یادداشت دقیق گزارش پرستاری از هر لحاظ مهم ا است تا جائیکه “اگر کاری انجام شده اما نوشته نشده باشد یعنی آن کار انجام نشده است”. یک یادداشت خوب و دقیق میتواند نشان دهنده مراقبت و نتایج آن، آسان شدن برنامه ریزی مراقبت بیمار و کمک کننده به ارتباط بهتر میان خدمات دسته های بهداشتی – درمانی باشد. نظر
به اهمیت ویژه گزارش پرستاری در فرآیند درمان بیماران و ارزش حقوقی و قضایی آن، مهمترین اصول لازم در خصوص نحوه ارائه و ثبت نوشتن گزارش پرستاری در پرونده بیمار جهت همکاران محترم پرستاری در این مطلب آموزشی جمع آوری و منتشر شده است.
امید است پرستاران محترم با عنایت به این اصول بیش از پیش در ثبت دقیق گزارش پرستاری دقت نمایند:
۱- گزارش خود را حتماً با خودکار آبی، ثبت نمایید. (از خودکار قرمز فقط جهت تیک زدن دستورات پزشک و چارت درجه حرارت بیمار در روی برگه چارت علائم حیاتی و درج کلمه “اشتباه است” (ME) برای اصلاح گزارش استفاده گردد.)
۲- به منظور جلوگیری از اتلاف وقت، انتقال صحیح مطالب و سرعت بخشیدن به کارها گزارش را خوانا و مرتب بنویسید.
۳- جهت ثبت دقیق اوقات شبانه روز در گزارش، ساعات را بطور کامل با استفاده از اعداد ۱ تا ۲۴ بنویسید. (روش military) بعنوان مثال ساعت ۱ بعداز ظهر را بصورت ۰۰: ۱۳ و ساعت سه و ربع بامداد را بصورت ۰۳:۱۵ ثبت نمایید.
۴- هرگونه علائم حیاتی ساعتی باید در برگه کنترل علائم حیاتی نوشته شده و نام فرد کنترل کننده در محل مربوطه بصورت واضح و خوانا ثبت شده و امضا گردد.
۵- بعد از هر بار کنترل علائم حیاتی (V/S)، در برگه مخصوص ثبت گردد. علائم حیاتی ساعت ۶ صبح و ساعت ۶ بعداز ظهر (۱۸:۰۰) را علاوه بر ثبت در برگه کنترل علائم حیاتی (V/S) پرونده در برگه چارت علائم حیاتی نیز رسم نمایید.
۶- چنانچه نام و مشخصات بیمار در بالای صفحه نوشته نشده قبل از نوشتن گزارش باید توسط فرد نویسنده گزارش بطور کامل تکمیل و ثبت شود.
۷- در صورتیکه یک یا چند مورد از دستورات پزشک بنا به عللی اجرا نشده (مثل عدم همکاری بیمار، ارتباط برخی از دستورات با بخش پذیرش دهنده بیمار و …)، ضروری است دستورات اجرا نشده با ذکر علت آن در گزارش ثبت شود و در کنار بند مربوطه در برگه دستورات پزشک نیز، با خودکار قرمز اشاره گردد که هنوز اجرا نشده است.
۸- مسئولیت درج صحیح دستورات پزشک در کارتکس با پرستار مسئول شیفت است و باید در این زمینه دقت کافی برای جلوگیری از بروز اشتباهات بعمل آید.
۹- کلیه اطلاعات ضروری در مورد دستورات دارویی باید ثبت شود (این موارد شامل: نام دارو, دوز دارو, راه تجویز دارو, تاریخ و زمان دادن دارو می باشد). اگر بیمار دارو را همراه با سرم دریافت می کند، سرعت تزریق دارو و مراقبتهای مربوطه نظیر کنترل PRوBP ذکر گردد.
۱۰- در صورت ندادن دارو به هر علت با کشیدن دایره دور ساعت تجویز و استفاده از عبارت Hold باید علت آن در بالای ساعت تجویز دارو بطور مختصر ذکر شده و در گزارش پرستاری نیز در مورد آن توضیح داده شود. (برخی از علل احتمالی عبارتند از : موجود نبودن دارو, پایین بودن فشار خون بیمار و…) نمائید.
۱۱- با توجه به تشخیص اصلی یا افتراقی بیمار علائمی را که می تواند در تشخیص قطعی بیماری, سیر بیماری و تصمیم گیری برای درمان کمک کننده باشد بخصوص در گزارش پذیرش بیمار حتما قید نمایید.
۱۲- گزارش پذیرش بیمار باید کامل نوشته شده و شامل ساعت ورود بیمار, نحوه ورود (با پای خودش, با برانکار، توسط اورژانس ۱۱۵، توسط همراهیان و … ) , وضعیت هوشیاری بیمار, علائم حیاتی هنگام ورود و سایر موارد مهم مشاهده شده باشد.
۱۳- با توجه به داروهایی که بیمار مصرف می کند, عوارض جانبی آن را مد نظر قرار داده و در صورت بروز بلافاصله گزارش نمایید.
۱۴- انواع آزمایشات و تصویربرداری های پاراکلینیکی بیمار را درصورت انجام با ذکر ساعت و تاریخ گزارش نمایید.
۱۵- دریافت پاسخ آزمایشات را گزارش نموده و در صورت وجود موارد غیر طبیعی آنها را بطور کامل با ذکر اقدامات انجام شده نظیر اطلاع به پزشک و درمان های مربوطه گزارش نمایید
۱۶- در صورتیکه بیمار از طریق داخل وریدی مایع دریافت می کند میزان مایع در یافتی در شیفت خود را محاسبه نموده و علاوه بر تنظیم سرم بیمار میزان مایع دریافتی وی را در گزارش قید نمایید .
۱۷- در صورتیکه بیمار دستور کنترل میزان جذب و دفع مایعات (I&O) را دارد باید فرم کنترل جذب ودفع در پرونده گذاشته شده و میزان جذب و دفع در هر شیفت با ذکر نوع و روش دریافت مایعات همچنین مقدار و نوع هرگونه مواد دفعی بطور دقیق ثبت شود.
۱۸- پرستار شبکار باید در پایان شیفت خود جمع ۲۴ ساعته (I&O) را در برگه کنترل جذب و دفع و نیز در برگه چارت علائم حیاتی در ستون مربوطه ثبت نماید.
۱۹- ضروری است پرستار پس از مشاهده موارد غیر طبیعی در بیمار و یا انجام مراقبتهای خاص برای بیمار, در اسرع وقت گزارش نماید.
۲۰- کلیه موارد ثبت شده در گزارش پرستاری باید با ثبت دقیق ساعت مشاهده یا اجرای آن باشد.
۲۱- گزارش عملیات احیای قلبی ریوی (C.P.R) بطور کامل و جامع با ذکر کلیه مراحل احیا باید در پرونده ثبت شود.
۲۲- از ثبت روشها و مراقبتهای پرستاری و درمانی قبل از اجرای آنها اجتناب نمایید.
۲۳- برای پرهیز از اشتباه و خط خوردگی، گزارش پرستاری باید در انتهای شیفت نوشته شود.
۲۴- از تصحیح عبارات اشتباه در گزارش بوسیله لاک و یا سیاه کردن و نیز پاک کردن آنها اکیدا اجتناب نمایید. برای تصحیح اشتباه در ثبت خود طبق دستورالعمل زیر اقدام نمائید:
الف- بر روی مورد اشتباه خط کشیده اما بنحوی که قابل خواندن باشد و:
ب- در قسمت بالای مورد اشتباه با خودکار قرمز بنویسید: ” اشتباه در ثبت“
۲۵- پس از ثبت کامل گزارش پرستاری با زدن مهر نظام پرستاری خود یا مهر مخصوص بخش، حرف اول نام، نام خانوادگی و سمت خود را نوشته و آن را امضاء نمایید.
۲۶- گزارش پرستاری همانطور که در ابتدا ذکر شد ارزش حقوقی و قضایی دارد و بنا بر این هرگونه تحریف در آن پیگرد قانونی بدنبال خواهد داشت.
مواردی که بعنوان تحریف در گزارش پرستاری محسوب می شود عبارتند از :
الف- اضافه نمودن مواردی به گزارش موجود بی آنکه تعیین شود که آن موارد بعداً اضافه گردیده است
ب- ثبت اطلاعات نادرست در گزارش پرستاری
ج- حذف نکات مهم گزارش پرستاری
د- ثبت تاریخ گزارش به نحوی که محرز گردد گزارش در زمان قبلی ثبت شده است
ه- دوباره نویسی و تغییر گزارش پرستاری
و- تخریب یا مخدوش نمودن گزارشهای قبلی یا موجود
ز- اضافه نمودن مواردی به گزارشهای سایر پرسنل
۲۷- در گزارش نویسی انحصاراً مواردی را که خودتان انجام داده یا مشاهده نموده یا بر اجرای آنها نظارت داشته اید ثبت نمایید.
۲۸- در صورتیکه نیاز به نقل قول از سوی بیمار است عین گفته های بیمار را داخل گیومه گزارش نمایید.
۲۹- از سوگیری در توصیف شخصیت بیمار با صفات نا خوشایند بپرهیزید.
۳۰- از انتقاد سایر همکاران تیم درمانی در گزارش پرستاری خودداری نمایید.
۳۱- اطلاعاتی را که خودتان به پزشک معالج گزارش می نمایید (حضوری , تلفنی) دقیقاً ثبت کنید .
۳۲- در بین و ابتدا و انتهای گزارش جای خالی باقی نگذارید.
۳۳- در خصوص مشاوره های پزشکی باید توجه شود که دستورات مشاوره فقط در صورتیکه توسط پزشک معالج یا پزشک مقیم در پرونده دستور اجرای آنها داده شده قابل انجام می باشد و نباید هیچگاه بطور مستقیم و بدون اطلاع پزشک معالج اجرا گردد.
به اهمیت ویژه گزارش پرستاری در فرآیند درمان بیماران و ارزش حقوقی و قضایی آن، مهمترین اصول لازم در خصوص نحوه ارائه و ثبت نوشتن گزارش پرستاری در پرونده بیمار جهت همکاران محترم پرستاری در این مطلب آموزشی جمع آوری و منتشر شده است.
امید است پرستاران محترم با عنایت به این اصول بیش از پیش در ثبت دقیق گزارش پرستاری دقت نمایند:
۱- گزارش خود را حتماً با خودکار آبی، ثبت نمایید. (از خودکار قرمز فقط جهت تیک زدن دستورات پزشک و چارت درجه حرارت بیمار در روی برگه چارت علائم حیاتی و درج کلمه “اشتباه است” (ME) برای اصلاح گزارش استفاده گردد.)
۲- به منظور جلوگیری از اتلاف وقت، انتقال صحیح مطالب و سرعت بخشیدن به کارها گزارش را خوانا و مرتب بنویسید.
۳- جهت ثبت دقیق اوقات شبانه روز در گزارش، ساعات را بطور کامل با استفاده از اعداد ۱ تا ۲۴ بنویسید. (روش military) بعنوان مثال ساعت ۱ بعداز ظهر را بصورت ۰۰: ۱۳ و ساعت سه و ربع بامداد را بصورت ۰۳:۱۵ ثبت نمایید.
۴- هرگونه علائم حیاتی ساعتی باید در برگه کنترل علائم حیاتی نوشته شده و نام فرد کنترل کننده در محل مربوطه بصورت واضح و خوانا ثبت شده و امضا گردد.
۵- بعد از هر بار کنترل علائم حیاتی (V/S)، در برگه مخصوص ثبت گردد. علائم حیاتی ساعت ۶ صبح و ساعت ۶ بعداز ظهر (۱۸:۰۰) را علاوه بر ثبت در برگه کنترل علائم حیاتی (V/S) پرونده در برگه چارت علائم حیاتی نیز رسم نمایید.
۶- چنانچه نام و مشخصات بیمار در بالای صفحه نوشته نشده قبل از نوشتن گزارش باید توسط فرد نویسنده گزارش بطور کامل تکمیل و ثبت شود.
۷- در صورتیکه یک یا چند مورد از دستورات پزشک بنا به عللی اجرا نشده (مثل عدم همکاری بیمار، ارتباط برخی از دستورات با بخش پذیرش دهنده بیمار و …)، ضروری است دستورات اجرا نشده با ذکر علت آن در گزارش ثبت شود و در کنار بند مربوطه در برگه دستورات پزشک نیز، با خودکار قرمز اشاره گردد که هنوز اجرا نشده است.
۸- مسئولیت درج صحیح دستورات پزشک در کارتکس با پرستار مسئول شیفت است و باید در این زمینه دقت کافی برای جلوگیری از بروز اشتباهات بعمل آید.
۹- کلیه اطلاعات ضروری در مورد دستورات دارویی باید ثبت شود (این موارد شامل: نام دارو, دوز دارو, راه تجویز دارو, تاریخ و زمان دادن دارو می باشد). اگر بیمار دارو را همراه با سرم دریافت می کند، سرعت تزریق دارو و مراقبتهای مربوطه نظیر کنترل PRوBP ذکر گردد.
۱۰- در صورت ندادن دارو به هر علت با کشیدن دایره دور ساعت تجویز و استفاده از عبارت Hold باید علت آن در بالای ساعت تجویز دارو بطور مختصر ذکر شده و در گزارش پرستاری نیز در مورد آن توضیح داده شود. (برخی از علل احتمالی عبارتند از : موجود نبودن دارو, پایین بودن فشار خون بیمار و…) نمائید.
۱۱- با توجه به تشخیص اصلی یا افتراقی بیمار علائمی را که می تواند در تشخیص قطعی بیماری, سیر بیماری و تصمیم گیری برای درمان کمک کننده باشد بخصوص در گزارش پذیرش بیمار حتما قید نمایید.
۱۲- گزارش پذیرش بیمار باید کامل نوشته شده و شامل ساعت ورود بیمار, نحوه ورود (با پای خودش, با برانکار، توسط اورژانس ۱۱۵، توسط همراهیان و … ) , وضعیت هوشیاری بیمار, علائم حیاتی هنگام ورود و سایر موارد مهم مشاهده شده باشد.
۱۳- با توجه به داروهایی که بیمار مصرف می کند, عوارض جانبی آن را مد نظر قرار داده و در صورت بروز بلافاصله گزارش نمایید.
۱۴- انواع آزمایشات و تصویربرداری های پاراکلینیکی بیمار را درصورت انجام با ذکر ساعت و تاریخ گزارش نمایید.
۱۵- دریافت پاسخ آزمایشات را گزارش نموده و در صورت وجود موارد غیر طبیعی آنها را بطور کامل با ذکر اقدامات انجام شده نظیر اطلاع به پزشک و درمان های مربوطه گزارش نمایید
۱۶- در صورتیکه بیمار از طریق داخل وریدی مایع دریافت می کند میزان مایع در یافتی در شیفت خود را محاسبه نموده و علاوه بر تنظیم سرم بیمار میزان مایع دریافتی وی را در گزارش قید نمایید .
۱۷- در صورتیکه بیمار دستور کنترل میزان جذب و دفع مایعات (I&O) را دارد باید فرم کنترل جذب ودفع در پرونده گذاشته شده و میزان جذب و دفع در هر شیفت با ذکر نوع و روش دریافت مایعات همچنین مقدار و نوع هرگونه مواد دفعی بطور دقیق ثبت شود.
۱۸- پرستار شبکار باید در پایان شیفت خود جمع ۲۴ ساعته (I&O) را در برگه کنترل جذب و دفع و نیز در برگه چارت علائم حیاتی در ستون مربوطه ثبت نماید.
۱۹- ضروری است پرستار پس از مشاهده موارد غیر طبیعی در بیمار و یا انجام مراقبتهای خاص برای بیمار, در اسرع وقت گزارش نماید.
۲۰- کلیه موارد ثبت شده در گزارش پرستاری باید با ثبت دقیق ساعت مشاهده یا اجرای آن باشد.
۲۱- گزارش عملیات احیای قلبی ریوی (C.P.R) بطور کامل و جامع با ذکر کلیه مراحل احیا باید در پرونده ثبت شود.
۲۲- از ثبت روشها و مراقبتهای پرستاری و درمانی قبل از اجرای آنها اجتناب نمایید.
۲۳- برای پرهیز از اشتباه و خط خوردگی، گزارش پرستاری باید در انتهای شیفت نوشته شود.
۲۴- از تصحیح عبارات اشتباه در گزارش بوسیله لاک و یا سیاه کردن و نیز پاک کردن آنها اکیدا اجتناب نمایید. برای تصحیح اشتباه در ثبت خود طبق دستورالعمل زیر اقدام نمائید:
الف- بر روی مورد اشتباه خط کشیده اما بنحوی که قابل خواندن باشد و:
ب- در قسمت بالای مورد اشتباه با خودکار قرمز بنویسید: ” اشتباه در ثبت“
۲۵- پس از ثبت کامل گزارش پرستاری با زدن مهر نظام پرستاری خود یا مهر مخصوص بخش، حرف اول نام، نام خانوادگی و سمت خود را نوشته و آن را امضاء نمایید.
۲۶- گزارش پرستاری همانطور که در ابتدا ذکر شد ارزش حقوقی و قضایی دارد و بنا بر این هرگونه تحریف در آن پیگرد قانونی بدنبال خواهد داشت.
مواردی که بعنوان تحریف در گزارش پرستاری محسوب می شود عبارتند از :
الف- اضافه نمودن مواردی به گزارش موجود بی آنکه تعیین شود که آن موارد بعداً اضافه گردیده است
ب- ثبت اطلاعات نادرست در گزارش پرستاری
ج- حذف نکات مهم گزارش پرستاری
د- ثبت تاریخ گزارش به نحوی که محرز گردد گزارش در زمان قبلی ثبت شده است
ه- دوباره نویسی و تغییر گزارش پرستاری
و- تخریب یا مخدوش نمودن گزارشهای قبلی یا موجود
ز- اضافه نمودن مواردی به گزارشهای سایر پرسنل
۲۷- در گزارش نویسی انحصاراً مواردی را که خودتان انجام داده یا مشاهده نموده یا بر اجرای آنها نظارت داشته اید ثبت نمایید.
۲۸- در صورتیکه نیاز به نقل قول از سوی بیمار است عین گفته های بیمار را داخل گیومه گزارش نمایید.
۲۹- از سوگیری در توصیف شخصیت بیمار با صفات نا خوشایند بپرهیزید.
۳۰- از انتقاد سایر همکاران تیم درمانی در گزارش پرستاری خودداری نمایید.
۳۱- اطلاعاتی را که خودتان به پزشک معالج گزارش می نمایید (حضوری , تلفنی) دقیقاً ثبت کنید .
۳۲- در بین و ابتدا و انتهای گزارش جای خالی باقی نگذارید.
۳۳- در خصوص مشاوره های پزشکی باید توجه شود که دستورات مشاوره فقط در صورتیکه توسط پزشک معالج یا پزشک مقیم در پرونده دستور اجرای آنها داده شده قابل انجام می باشد و نباید هیچگاه بطور مستقیم و بدون اطلاع پزشک معالج اجرا گردد.