peyman_4vet
عضو جدید
آنفلوانزاي مرغي در پرندگان
يك بيماري عفوني پرندگان است كه در اثر نوع آ ويروس آنفلوانزا بروز مي‌كند و در
سراسر جهان مشاهده شده است. تمام پرندگان در برابر ويروس آنفلوانزاي مرغي آسيب
پذيرند، اما بسياري از پرندگان وحشي ناقل اين ويروسها هستند بدون آنكه خود علايم
بيماري را نشان دهند.
ساير انواع
پرندگان از جمله پرندگان اهلي در اثر آلودگي به ويروسهاي آنفلوانزاي مرغي به اين
بيماري مبتلا مي‌شوند. در پرندگان اين ويروسها باعث بروز دو گونه كاملا متفاوت
بيماري مي‌شوند كه يكي از آنها شايع و خفيف است و ديگري نادر و بسيار مرگبار. علايم
بيماري نوع خفيف فقط به صورت آشفتگي و به هم ريختگي پرها، كاهش تخم‌گذاري يا علايم
خفيفي در دستگاه تنفسي ظاهر مي‌شود. شيوع اين بيماري مي‌تواند به حدي جزيي باشد كه
فقط درصورت آزمايش مرتب، اين ويروس شناسايي مي‌شود.
اما شكل دوم كه
شيوع بسيار كمتري دارد ولي بسيار بيماريزا است كاملا مشهود است. اين بيماري اولين
بار در سال ۱۸۷۸در ايتاليا ديده شد، مشخصه آنفلوانزاي مرغي بيماريزا ظهور
ناگهاني بيماري شديد ، انتقال سريع و ميزان بالاي مرگ و مير بالا است كه مي‌تواند
ظرف ۴۸ساعت به ۱۰۰درصد برسد.
در اين شكل از
بيماري ويروس نه تنها همانند نوع خفيف آنفلوانزاي مرغي دستگاه تنفسي را مبتلا
مي‌كند بلكه بافتها و اندامهاي مختلف بدن را نيز مورد تهاجم قرار مي‌دهد. اين
بيماري به خاطر خونريزي داخلي شديد لقب "ابولا مرغي" گرفته است.
تمام
۱۱زيرگروه "اچ آ" haemagluttininو ۹زير گروه "ان آ"
neuraminidaseويروسهاي آنفلوانزاي پرندگان، مرغابي‌ها را مبتلا مي‌كند. به همين
خاطر يك منبع عظيم ويروسهاي آنفلوانزا را فراهم مي‌كند كه بطور دايم در بين پرندگان
درحال انتشار است. در پرندگان وحشي آزمايشهاي مرتب در تشخيص برخي ويروسهاي
آنفلوانزا مفيد است. بيشتر اين ويروسها بي‌ضررند.
تا امروز عامل
تمام موارد شيوع انواع بسيار بيماريزا آنفلوانزاي مرغي، ويروسهاي زيرگروه اچ ۵و
اچ ۷بوده است. ويروسهاي بيماريزا داراي يك اثر ژنتيكي هستند كه آنها را از ساير
انواع ويروسهاي آنفلوانزاي پرندگان متمايز مي‌كند و با قدرت آنها ارتباط دارد.
تمام ويروسهاي
زيرگروه اچ ۵و اچ ۷قدرت بيماريزاي بالايي ندارند، اما بيشتر آنها قابليت كسب
اين توانايي را دارند. تحقيقات جديد نشان داده است ويروسهاي اچ ۵و اچ ۷كه
بيماريزايي پاييني دارند مي‌توانند پس از چند دوره كوتاه انتشار در بين پرندگان جهش
يافته و به ويروسهايي تبديل شوند كه قدرت بيماريزايي بالايي دارند. شواهد ضمني
بيانگر آن است كه مرغابي‌هاي وحشي انواع ويروسهاي آنفلوانزاي پرندگان را كه
بيماريزايي پاييني دارند به دسته‌هاي پرندگان منتقل مي‌كنند، اما ويروسهايي را كه
بيماريزايي زيادي دارند بطور مستقيم انتقال نمي‌دهند. اين نقش به تازگي تغيير يافته
است دستكم چندگونه مرغابي مهاجر ناقل ويروس بسيار بيماريزا اچ ۵ان ۱ديده شده
است كه ويروس را در مسير مهاجرت خود به نقاط ديگري منتقل كرده‌اند.
جابجايي پرندگان
زنده ، انسانها (به ويژه زماني كه كفش و لباس آنها آلوده باشد) و خودروهاي آلوده،
تجهيزات، دان مرغ، و قفس ويروسهاي آنفلوانزاي مرغي را به آساني منتقل مي‌كند.
ويروسهايي كه بيماريزايي شديدي دارند مي‌توانند تا مدتها در محيط زنده بمانند به
ويژه زماني كه دماي هوا پايين است. بطور مثال ويروس اچ ۵ان ۱مي‌تواند دستكم
۳۵روز در دماي ۴درجه سانتيگراد در فضولات پرندگان زنده بماند. در دماي بسيار
بالاتر ( ۳۷درجه سانتيگراد) ويروس اچ ۵ان ۱در فضولات پرندگان تا شش روز هم
زنده مانده است.
مهمترين اقدام
براي مهار اين بيماري بسيار بيماريزا نابودي سريع تمام پرندگان آلوده يا در معرض
آلودگي ، انهدام صحيح لاشه‌ها، قرنطينه و ضدعفوني دقيق مزارع و اجراي اقدامات
بهداشتي شديد يا امنيت زيستي است.
محدوديت جابجايي
پرندگان زنده در داخل كشورها و بين كشورها ديگر اقدام مهم براي كنترل اين بيماري
است. سازمان دهي كنترل در مورد مزارع بزرگ تجاري كه شمار زيادي از پرندگان در فضاي
بسته و تحت شرايط بهداشتي كاملا كنترل شده نگهداري مي‌شوند راحتتر است. كنترل اين
بيماري در شبكه‌هاي پرورش طيور كه پرندگان زيادي در دسته‌هاي كوچك نگهداري مي‌شوند
و در تمام مناطق روستايي يا اطراف شهرها پراكنده‌اند دشوارتر است.
درصورتي كه
انهدام پرندگان كه اولين سد دفاعي براي مهار شيوع اين بيماري است غيرعملي يا ناموفق
باشد، تلقيح واكسن طيور در يك منطقه پرخطر را مي‌توان به عنوان يك اقدام اضطراري
تكميلي به كار برد به شرط آنكه واكسن با كيفيت استفاده شود و توصيه‌هاي ارايه شده
به دقت رعايت شود.
استفاده از
واكسن‌هاي حيواني با كيفيت پايين سلامت انسان را نيز به خطر مي‌اندازد چرا كه
درحالي كه به نظر مي‌رسد حيوان سالم است، اما ويروس را در محيط پخش مي‌كند.
شيوع اين بيماري
در پرندگاني كه در حياط خانه‌ها نگهداري مي‌شوند علاوه بر كنترل دشوار آنها انسان
را نيز در معرض خطر آلودگي قرار مي‌دهد.
اين پرندگان
آزادانه همه جا مي‌گردند و اغلب با پرندگان وحشي مي‌آميزند و از يك منبع آب
مي‌نوشند. اين وضع فرصت فراواني براي قرار گرفتن انسان در معرض اين ويروس فراهم
مي‌كند به ويژه هنگامي كه پرندگان با سرد شدن وضع هوا در داخل خانه‌ها نگهداري
مي‌شوند يا به محل بازي يا خواب كودكان مي‌روند. فقر اين مشكل را تشديد مي‌كند. در
شرايطي كه خانواده نمي‌تواند از دست رفتن يك منبع مهم غذا و درآمد خود را تحمل كند،
با مشاهده علايم بيماري يا مرگ پرندگان آنها را به مصرف خوراكي مي‌رسانند. ذبح
كردن، پر كندن، كشتار و آماده كردن گوشت مرغ براي طبخ خطر تماس با ويروس را افزايش
مي‌دهد.
علاوه برآن با
توجه به عادي بودن مرگ پرندگان در حياط خانه‌ها به ويژه در شرايط نامساعد آب و
هوايي مالكان آنها مرگ يا علايم بيماري را نشانه آنفلوانزاي مرغي تصور نمي‌كنند و
مقامات بهداشتي را با خبر نمي‌كنند. اين امر علت اينكه شيوع اين بيماري در برخي
مناطق روستايي تا ماهها شناسايي نمي‌شود را توضيح مي‌دهد.
عدم جبران خسارت
مرغداران باعث مي‌شود صاحبان پرندگان آلوده شيوع اين بيماري را گزارش نكنند و به
هنگام عمليات انهدام، پرندگان خود را پنهان نمايند.
نقش پرندگان
مهاجر
در سال ۲۰۰۵براي اولين بار يك منبع مهم ديگر گسترش ويروس در پرندگان
شناخته شد، هرچند هنوز به درستي درك نشده است. دانشمندان متقاعد شده‌اند كه دستكم
برخي پرندگان مهاجر در مسيرهاي طولاني سفر ناقل ويروس بيماريزا اچ ۵ان ۱هستند و
اين ويروس را به دسته‌هاي پرندگان در مسير حركت خود منتقل مي‌كنند. اگر نقش جديد
پرندگان مهاجر از نظر علمي تاييد شود نشانگر آن است كه در رابطه ثابت و ديرينه
ويروس اچ ۵ان ۱با منبع طبيعي پرندگان وحشي، تغييري بوجود آمده است.
از اوسط سال
۲۰۰۵شواهدي در تاييد اين نقش مشاهده شد و از آن زمان تقويت شده است. مرگ بيش از
۶۰۰پرنده مهاجر آلوده به ويروس اچ ۵ان ۱كه در زيستگاه طبيعي درياچه كينقايي در
چين آغاز شد كاملا غيرعادي و شايد بي‌سابقه باشد. پيش از اين حادثه مرگ پرندگان
وحشي در اثر ويروسهاي بيماريزاي آنفلوانزاي مرغي نادر بوده است و معمولا در موارد
مجزا در مسير سفر ديده شده است. مطالعات علمي كه ويروسها را در موارد مختلف شيوع
اين بيماري در پرندگان مقايسه كرده است نشان مي‌دهد ويروسهاي متعلق به كشورهايي كه
به تازگي گرفتار اين بيماري شده‌اند و همگي در مسير مهاجرت پرندگان قرار دارند
تقريبا با ويروسهاي كشف شده در پرندگان مهاجري كه در درياچه كينقايي تلف شدند يكسان
است. ويروسهاي دو مورد تلفات انساني در تركيه با ويروس درياچه كينقايي نيز تقريبا
يكسان بود.
كشورهايي كه
گرفتار آنفلوانزاي مرغي شده‌اند
شيوع آنفلوانزاي مرغي شديد كه از اواسط
۲۰۰۳در جنوب شرق آسيا شروع شد و اكنون به اروپا رسيده است، شديدترين و بزرگترين
شيوع اين بيماري محسوب مي‌شود. تاكنون ۹كشور آسيايي (جمهوري كره، ويتنام، ژاپن،
تايلند، كامبوج، جمهوري دمكراتيك لائو، اندونزي، چين و مالزي شيوع اين بيماري را در
كشور خود گزارش داده‌اند. از اين ميان ژاپن، جمهوري كره، و مالزي شيوع اين بيماري
را مهار كرده‌اند و درحال حاضر عاري از اين بيماري محسوب مي‌شوند. اما در برخي از
اين كشورها ويروس بومي شده است.
در اواخر ژوييه
۲۰۰۵اين ويروس از مرزهاي جغرافيايي اوليه خود در آسيا گذشت و پرندگان وحشي و
اهلي را در روسيه و بخشهاي همجوار قزاقستان مبتلا كرد. تقريبا هم زمان در مغولستان
اين ويروس در پرندگان وحشي مشاهده شد. در اكتبر ۲۰۰۵گزارشهايي در مورد مشاهده
اين ويروس در تركيه، روماني و كرواسي منتشر شد. اوايل دسامبر ۲۰۰۵اواكرين اولين
شيوع اين بيماري را در پرندگان اهلي منتشر كرد. بيشتر موارد شيوع جديدتر اين بيماري
به سرعت كشف و اعلام شد. گسترش بيشتر اين ويروس از طريق مسيرهاي مهاجرت مرغابي‌هاي
وحشي پيش بيني شده است. مهاجرت پرندگان پديده‌اي است كه بازهم تكرار مي‌شود.
كشورهايي كه در مسير مهاجرت پرندگان از آسياي مركزي قرار دارند با خطر دايمي ورود
اين ويروس به داخل پرندگان اهلي خود روبر هستند.
پيش از اين شيوع
آنفلوانزاي مرغي بيماريزا در پرندگان نادر محسوب مي‌شد. بجز مواردي از شيوع اين
بيماري در اثر ويروس اچ ۵ان ، ۱از سال ۱۹۵۹تاكنون فقط ۲۴مورد آنفلوانزاي
مرغي شديد در سراسر جهان به ثبت رسيده است كه از اين تعداد ۱۴مورد در دهه گذشته
رخ داده است، بيشتر موارد محدوديت جغرافيايي داشته است و در موارد معدودي به يك
مزرعه يا يك دسته پرندگان منحصر مانده است و فقط يك ويروس در سطح جهاني گسترش يافت.
در موارد شيوع
گسترده، اين بيماري خسارتهايي را به بخش كشاورزي وارد كرده است و مهار آن دشوار
بوده است.
آنفلوانزاي مرغي
در انسانها
تاريخچه و همه گيرشناسي اين بيماري
ويروسهاي آنفلوانزا معمولا
خاص گونه‌هاي جانوري هستند يعني ويروسهايي كه يك گونه جانوري را مبتلا
مي‌كنند(انسانها، برخي پرندگان، خوكها، اسب، و فك) به همان گونه وفادار مي‌مانند و
به ندرت به ديگر گونه‌هاي جانوري انتقال مي‌يابند. از سال ۱۹۵۹موارد ابتلا
انساني به ويروس آنفلوانزاي مرغي فقط به ۱۰مورد بالغ مي‌شود. از صدها نوع ويروس
آ آنفلوانزاي مرغي فقط چهار ويروس انسان را مبتلا كرده است:اچ ۵ان ، ۱اچ ۷ان
، ۷و اچ ۹ان.(۲
بطور كل ابتلا انسانها به اين ويروسها منجر به علايم خفيف
مي‌شود كه بيماري شديدي ايجاد نمي‌كند به جز يك مورد استنثايي يعني ويروس اچ
۵ان. ۱
از تمام ويروسهاي آنفلوانزا كه در پرندگان يافت مي‌شود ويروس
اچ۵ان۱ به دو دليل بيشترين نگراني را براي سلامت انسان بوجود آورده است: ويروس
اچ ۵ان ۱بيشترين شمار مبتلايان و تلفات را در بين انسانها داشته است. اين ويروس
از مرز بين گونه‌ها گذر كرده و دستكم در سه موقعيت در سالهاي اخير انسان را مبتلا
كرده است: در سال ۱۹۹۷در هنگ كنگ( ۱۸مورد ابتلا و ۶ مورد مرگ)، در هنگ كنگ
در سال ۲۰۰۳(دو مورد ابتلا و يك مورد مرگ) ، و در شيوع اخير كه از دسامبر
۲۰۰۳شروع شده و اولين بار ژانويه ۲۰۰۴شناسايي شد.
دومين دليل
نگران‌كننده براي سلامت انسان كه نگراني بسيار بيشتري را فراهم كرده است اين است كه
ويروس اچ ۵ان ۱درصورت فراهم بودن شرايط كافي ويژگيهاي لازم براي آغاز يك
آنفلوانزاي جهانگير را بدست آورد. اين ويروس درحال حاضر تمامي شرايط لازم براي شروع
يك بيماري جهانگير را بدست آورده است كه عبارت است از" توانايي گسترش موثر و پايدار
در بين انسانها.
درحالي كه ويروس
اچ ۵ان ۱در حال حاضر بيشترين نگراني‌ها را ايجاد كرده است نمي‌توان احتمال
جهانگير شدن ساير ويروسهاي آنفلوانزاي مرغي كه انسان را نيز مبتلا مي‌كنند رد كرد.
در اولين شيوع
مستند اچ ۵ان ۱در بين انسانها كه در سال ۱۹۹۷در هنگ كنگ رخ داد و ۱۸تن به
اين ويروس مبتلا شدند هم زمان شيوع آنفلوانزاي مرغي شديد ناشي از يك ويروس مشابه
ديگر در مزارع پرورش مرغ و بازار عرضه طيور زنده نيز مشاهده شد. مطالعات گسترده بر
روي نمونه‌هاي انساني ثابت كرد تماس مستقيم با پرندگان بيمار علت ابتلا انسانها
بوده است.
مطالعاتي كه بر
روي اعضاي خانواده و تماسهاي اجتماعي بيماران ، كاركنان بهداشتي كه مراقبت از اين
بيماران را به عهده دارند و كساني كه اقدام به جمع آوري و نابودي اين پرندگان
مي‌كنند شواهد بسيار محدودي از انتقال اين بيماري از شخص به شخص ديگر را نشان داده
است. به دنبال نابودي پرندگان ابتلا انسانها نيز متوقف شد. در هنگ كنگ سه روز پس از
نابودي كل جمعيت ۱/۵ ميليوني پرندگان اين پديده مشاهده شد. برخي از كارشناسان
براين باورند كه اقدام موثر از بروز يك همه‌گيري جلوگيري كرد.
تمامي شواهد
موجود نشان مي‌دهد تماس مستقيم با پرندگان بيمار يا تلف شده علت اصلي ابتلا انسان
به ويروس اچ ۵ان ۱است. رفتارهاي پرخطر: ذبح، پر كندن، كشتار و آماده كردن گوشت
پرندگان آلوده براي مصرف مشخص شده است.
در موارد معدودي
تماس با فضولات پرندگان يك منبع آلودگي محسوب مي‌شود اين امر زماني اتفاق مي‌افتد
كه كودكان در محل‌هايي كه پرندگان آزادانه در آنجا رها شده‌اند به بازي مي‌پردازند.
شناكردن در آبهايي كه لاشه پرندگان آلوده در آنها انداخته شده يا آلوده به فضولات
پرندگان مبتلا است ديگر منبع آلودگي انسان محسوب مي‌شود. در برخي موارد محققان
نتوانسته‌اند يك منبع تماس قابل قبول را شناسايي كنند و برخي عوامل محيطي ناشناخته
در موارد معدودي منجر به ابتلا انسانها به آنفلوانزاي مرغي شده است. نقش احتمالي
پرندگاني مانند طوطي يا استفاده از فضولات پرندگان آلوده به عنوان كود در اين زمينه
مطرح شده است.
درحال حاضر
ويروس اچ ۵ان ۱عمدتا بيماري پرندگان محسوب مي‌شود. وجود مانع بين گونه‌ها مسئله
مهمي است. ويروسها به راحتي از پرندگان به انسانها منتقل نمي‌شوند. با وجود ابتلا
دهها ميليون قطعه پرنده در ابعاد جغرافيايي وسيع به مدت بيش از دو سال كمتر از
۲۰۰مورد ابتلا انساني در آزمايشگاهها تاييد شده است. بنابه دلايل ناشناخته‌اي
بيشتر موارد در خانواده‌هاي روستايي و پيرامون شهرها رخ داده است كه دسته‌هاي كوچك
طيور نگهداري مي‌شوند. بازهم بنابه دلايل ناشناخته‌اي موارد بسيار معدودي در
گروههاي پرخطر مانند كارگران مرغداري‌هاي تجاري، كارگران بازار عرضه پرندگان زنده،
مسئولان جمع‌آوري و انهدام پرندگان، دامپزشكان، و كاركناب بهداشتي كه بدون تجهيزات
حفاظتي كافي وظيفه مراقبت از بيماران را به عهده دارند مشاهده شده است.
نبود اين
امكانات علت ميزان بالاي ابتلا به اين بيماري در جوانان و كودكاني است كه پيشتر
سالم بوده‌اند. براي تعريف بهتر شرايط تماس، رفتارها، يا عوامل ژنتيكي يا ايمني
شناسي كه شانس ابتلا انساني را بالا مي‌برد بايد تحقيقاتي در اين زمينه انجام شود.
ارزيابي موارد
احتمالي
بررسي تمامي موارد تاييد شده اخير در چين، اندونزي، و تركيه، تماس
مستقيم با پرندگان آلوده را اصلي‌ترين منبع تماس با اين ويروس نشان مي‌دهد.
به هنگامي
ارزيابي موارد احتمالي ، هنگامي كه بيماري شبه آنفلوانزا به ويژه همراه با تب و
علايم دستگاه تنفسي تحتاني مشاهده مي‌شود و سابقه تماس نزديك با پرندگان در
منطقه‌اي كه شيوع ويروس اچ ۵ان ۱در آنجا تاييد شده است، پزشك بايد به
آنفلوانزاي مرغي مشكوك شود. قرار گرفتن در محيطي كه آلوده به فضولات پرندگان آلوده
است دومين منبع آلودگي انسان محسوب مي‌شود، هر چند كمتر رايج است. تاكنون تمام
موارد ابتلا انسانها در اثر تماس با پرندگان اهلي بيمار يا تلف شده رخ نداده است.
تحقيقات انتشار يافته در سال ۲۰۰۵نشان مي‌دهد اردكهاي اهلي مي‌توانند بدون آنكه
علايم بيماري را نشان دهند ميزان زيادي از اين ويروس خطرناك را از خود دفع كنند.
سابقه مصرف خوراكي پرندگان در كشورهايي كه گرفتار اين بيماري شده‌اند يك عامل
خطرآفرين محسوب نمي‌شود مشروط بر آنكه گوشت پرنده كاملا پخته شده باشد و فرد در
آماده‌سازي گوشت دخالت نداشته باشد. از آنجايي كه انتقال موثر اين ويروس به انسانها
در هيچ كجا مشاهده نشده است سفر به كشورهايي كه شيوع پراكنده يا مداوم اين بيماري
گزارش شده است مسافران را در معرض خطر ابتلا به اين بيماري قرار نمي‌دهد مشروط بر
آنكه فرد به بازارهاي عرضه طيور زنده، مرغداري‌ها يا ديگر محيطهايي كه امكان تماس
با پرندگان آلوده وجود دارد نرود.
ويژگيهاي باليني
در بسياري از مبتلايان بيماري ناشي از ويروس اچ ۵ان ۱يك دوره باليني تهاجمي
را به دنبال دارد كه به سرعت تشديد مي‌شود و خطر مرگ در آن بالاست.
آنفلوانزاي اچ
۵ان ۱در انسان همانند بيشتر بيماريهاي نوظهور به خوبي شناخته نشده است.
يافته‌هاي باليني از مواردي از اين بيماري در سال ۱۹۹۷و شيوع اخير اين بيماري
تصويري از ويژگيهاي باليني اين بيماري فراهم مي‌كند، با اين حال نكات بيشتري هنوز
در مورد آن ناشناخته مانده است. اين تصوير با درنظر گرفتن گرايش اين ويروس به جهش
سريع و غيرقابل پيش بيني مي‌تواند تغيير كند.
دوره نهفتگي
آنفلوانزاي مرغي اچ ۵ان ۱طولاني‌تر از آنفلوانزاي معمولي فصلي است كه حدود
۲تا ۳روز طول مي‌كشد. داده‌هاي كنوني نشان مي‌دهد دوره نهفتگي اين ويروس از
۲تا ۸روز و احتمالا تا ۱۷روز متغير است. اما احتمال تماسهاي گوناگون با اين
ويروس تعريف دقيق دوره نهفتگي را دشوار مي‌سازد. سازمان جهاني بهداشت در حال حاضر
دوره نهفتگي ۷روز را براي تحقيقات ميداني و كنترل تماسهاي بيماران توصيه مي‌كند.
علايم اوليه
شامل تب بالا معمولا درجه حرارت بالاتر از ۳۸درجه سانتيگراد و علايم شبه
آنفلوانزا است. اسهال، استفراغ، دل درد، درد در ناحيه سينه، خونريزي از بيني و
لثه‌ها نيز در برخي بيماران جزو علايم اوليه گزارش شده است.
اسهال آبكي بدون
خون در آنفلوانزاي مرغي اچ ۵ان ۱بيشتر از
آنفلوانزاي معمولي فصلي ديده
مي‌شود. طيف علايم باليني وسيع تر است و تمامي موارد تاييد شده انساني علايم تنفسي
را نشان نداده‌اند. در دو بيمار در جنوب ويتنام تشخيص باليني آنسفاليت حاد بود و
هيچ يك از بيماران علايم تنفسي را نشان ندادند. در يك مورد ديگر در تايلند بيمار تب
و اسهال داشت، اما علايم تنفسي نداشت. هر سه اين بيماران سابقه تماس مستقيم با
پرندگان آلوده را داشته‌اند.
يك ويژگي مورد
مشاهده در بسياري از بيماران بروز علايمي در دستگاه تنفسي تحتاني در شروع بيماري
است. بسياري از مبتلايان در اولين مراجعه به پزشك علايم بيماري را در دستگاه تنفسي
تحتاني نشان مي‌دهند. در شواهد كنوني، دشواري در عمل تنفس ۵روز بعد از ظهور
علايم اوليه ديده مي‌شود.
ناراحتي تنفسي
،خشن شدن صدا ، صداي خش خش به هنگام عمل دم معمولا مشاهده مي‌شود. ترشح بزاق ثابت
نيست و گاهي حاوي خون است. به تازگي ترشحات تنفسي خون رنگ در تركيه مشاهده شده است.
تقريبا تمام
بيماران به ذات الريه مبتلا مي‌شوند. در شيوع اين بيماري در هنگ كنگ در تمام موارد
شديد بيماري، ذات الريه اوليه ويروسي مشاهده شد كه به درمان با داروهاي پادزيست
پاسخ نمي‌داد. اطلاعات محدود در شيوع اخير اين بيماري، وجود ذات الريه اوليه ويروسي
را در اچ ۵ان ۱بدون شواهد ميكرب شناسي عفونت باكتريايي ثانويه نشان مي‌دهد.
پزشكان تركيه ذات الريه را يك مشخصه حتمي در موارد شديد گزارش داده‌اند و مثل همه
جا اين بيماران به درمان با پادزيست‌ها پاسخ نداده‌اند.
در بيماران
مبتلا به ويروس اچ ۵ان ۱تشديد علايم باليني به سرعت رخ مي‌دهد. در تايلند فاصله
بين شروع بيماري تا بروز ناراحتي حاد تنفسي حدود ۶روز طول كشيد كه از ۴تا
۱۳روز متغير است. در موارد شديد در تركيه پزشكان ۳تا ۵روز بعد از ظهور علايم
اوليه، نارسايي تنفسي را مشاهده كردند. يك ويژگي شايع ديگر اين بيماري از كار
افتادن عملكرد چندين عضو بدن به ويژه كليه و قلب است. ناهنجاريهاي شايع آزمايشگاهي
شامل لكوپني و لنفوپني (، (leukopenia ، lymphopeniaافزايش سطح آنزيم كبدي
، aminotransferasesو كاهش خفيف تا متوسط پلاكت (،(thrombocytopenia و برخي
موارد انعقاد منتشره داخل عروقي مي‌شود.
شواهد محدودي
بيانگر آن است كه برخي داروهاي ضدويروسي به ويژه oseltamivir(با نام تجاري
تاميفلو) مي‌تواند طول مدت تكثير ويروسها را كاهش و شانس زنده ماندن بيمار را
افزايش دهد مشروط بر آنكه ظرف ۴۸ساعت بعد از ظهور علايم بيماري مورد استفاده
قرار گيرد. با اين حال پيش از شيوع اين بيماري در تركيه بيشتر موارد در اواخر دوره
بيماري تشخيص داده شده و درمان شدند. به اين علت داده‌هاي باليني در مورد اثربخشي
تاميفلو محدود است. علاوه برآن اين دارو و ساير داروهاي ضد ويروسي براي درمان و
پيشگيري از آنفلوانزاي فصلي تهيه شده‌اند كه شدت آن كمتر است و مدت تكثير ويروس
كوتاهتر است. توصيه‌هاي مطرح شده در مورد دوز بهينه و مدت زمان درمان در آنفلوانزاي
مرغي اچ ۵ان ۱و نيز در كودكان بايد مورد بازنگري فوري قرار گيرد كه سازمان
جهاني بهداشت اين امر را به عهده گرفته است.
در موارد مشكوك،
تاميفلو بايد به محض شروع علايم بيماري ( تا ۴۸ساعت بعد از شروع علايم) مصرف شود
تا اثربخشي آن به حداكثر برسد. اما با توجه به ميزان بالاي مرگ و مير ويروس اچ
۵ان ۱و شواهدي در تكثير طولاني ويروس، تجويز اين دارو بايد براي بيماراني كه در
مراحل پيشرفته اين بيماري هستند نيز مدنظر قرار گيرد.
درحال حاضر دوز
توصيه شده تاميفلو براي درمان آنفلوانزا در اطلاعات اين دارو در پايگاه اينترنتي
شركت سازنده تاميفلو موجود است. دوز توصيه شده تاميفلو براي درمان آنفلوانزا در
بزرگسالان و نوجوانان ۱۳سال به بالا ۱۵۰ميلي گرم در روز است كه به صورت دو
نوبت ۷۵ميلي گرمي در روز تا ۵روز تجويز مي‌شود. در مورد استفاده از اين دارو
براي كودكان زير يك سال اشاره‌اي نشده است.
از آنجا كه مدت
زمان تكثير ويروس در اچ ۵ان ۱طولاني است، پزشكان بايد مدت درمان را به ۷تا
۱۰روز در بيماراني كه واكنش باليني نشان نمي‌دهند افزايش دهند. در عفونتهاي شديد
به اين ويروس پزشكان بايد افزايش دوز روزانه يا طول درمان را مدنظر قرار دهند و در
نظر داشته باشند كه دوز بالاتر از ۳۰۰ميلي گرم در روز با افزايش عوارض جانبي
ارتباط دارد. در مورد تمام بيماران بايد بطور مرتب تحت آزمايش قرار گيرند تا
تغييرات ميزان ويروسها در بدن آنها ارزيابي شود و ميزان دارو و تاثير آن مورد سنجش
قرار گيرد. نمونه‌گيري فقط بايد طي اقدامات مناسب براي كنترل عفونت انجام شود.
در موارد شديد
اچ ۵ان ۱يا مبتلاياني كه علايم روده و معده‌اي دارند جذب داور مختل مي‌شود كه
به هنگام درمان بايد به اين نكته توجه شود.
اولين موارد
انساني در شيوع اخير اين بيماري
تاكنون موارد انساني آنفلوانزاي مرغي در شش
كشور كه بيشتر آنها در آسيا واقع شده‌اند گزارش شده است: كامبوج، چين، اندونزي،
تايلند، تركيه، و ويتنام. علايم اولين مبتلايان در شيوع اخير اين بيماري در ويتنام
در دسامبر ۲۰۰۳مشاهده شد، اما تا ۱۱ژانويه ۲۰۰۴ابتلا آنها به اچ ۵ان۱
تاييد نشد. تايلند اولين مورد آنفلوانزاي مرغي را ۲۳ژانويه ۲۰۰۴گزارش داد و
اولين مورد در كامبوج ۲فوريه ۲۰۰۵اعلام شد. كشور بعدي اندونزي بود كه
۲۱ژوييه اولين مورد آنفلوانزاي مرغي را گزارش داد. دو مورد اوليه در چين
۱۶نوامبر ۲۰۰۵گزارش شد. تاييد اولين موارد آنفلوانزاي مرغي در تركيه ۵ژانويه
۲۰۰۶انجام شد. تمام موارد انساني آنفلوانزاي مرغي هم زمان با شيوع ويروس اچ
۵ان ۱در پرندگان هم زمان بوده است.
تاكنون ويتنام
با بيش از ۹۰مورد بيشترين آمار مبتلايان به اين بيماري را داشته است.
علاوه برآن بيش
از نيمي از موارد تاييد شده آزمايشگاهي مرگبار بوده است. آنفلوانزاي مرغي اچ ۵ان
۱در انسانها هنوز هم يك بيماري نادر، اما شديد است كه بايد به دقت مورد مطالعه و
بررسي قرار گيرد به ويژه به خاطر قابليت جهش ويروس و امكان بروز يك همه‌گيري جهاني.
اين گزارش كه در
پايگاه اينترنتي سازمان جهاني بهداشت منتشر شده است، توسط شبكه مجازي پزشكان مجرب
در زمينه درمان آنفلوانزاي مرغي و بيماريهاي تنفسي مورد بررسي قرار گرفته
است.
www.ipiran.com
آنفلوانزاي مرغي در
پرندگان
آنفلوانزاي مرغي پرندگان
يك بيماري عفوني پرندگان است كه در اثر نوع آ ويروس آنفلوانزا بروز مي‌كند و در
سراسر جهان مشاهده شده است. تمام پرندگان در برابر ويروس آنفلوانزاي مرغي آسيب
پذيرند، اما بسياري از پرندگان وحشي ناقل اين ويروسها هستند بدون آنكه خود علايم
بيماري را نشان دهند.
ساير انواع
پرندگان از جمله پرندگان اهلي در اثر آلودگي به ويروسهاي آنفلوانزاي مرغي به اين
بيماري مبتلا مي‌شوند. در پرندگان اين ويروسها باعث بروز دو گونه كاملا متفاوت
بيماري مي‌شوند كه يكي از آنها شايع و خفيف است و ديگري نادر و بسيار مرگبار. علايم
بيماري نوع خفيف فقط به صورت آشفتگي و به هم ريختگي پرها، كاهش تخم‌گذاري يا علايم
خفيفي در دستگاه تنفسي ظاهر مي‌شود. شيوع اين بيماري مي‌تواند به حدي جزيي باشد كه
فقط درصورت آزمايش مرتب، اين ويروس شناسايي مي‌شود.
اما شكل دوم كه
شيوع بسيار كمتري دارد ولي بسيار بيماريزا است كاملا مشهود است. اين بيماري اولين
بار در سال ۱۸۷۸در ايتاليا ديده شد، مشخصه آنفلوانزاي مرغي بيماريزا ظهور
ناگهاني بيماري شديد ، انتقال سريع و ميزان بالاي مرگ و مير بالا است كه مي‌تواند
ظرف ۴۸ساعت به ۱۰۰درصد برسد.
در اين شكل از
بيماري ويروس نه تنها همانند نوع خفيف آنفلوانزاي مرغي دستگاه تنفسي را مبتلا
مي‌كند بلكه بافتها و اندامهاي مختلف بدن را نيز مورد تهاجم قرار مي‌دهد. اين
بيماري به خاطر خونريزي داخلي شديد لقب "ابولا مرغي" گرفته است.
تمام
۱۱زيرگروه "اچ آ" haemagluttininو ۹زير گروه "ان آ"
neuraminidaseويروسهاي آنفلوانزاي پرندگان، مرغابي‌ها را مبتلا مي‌كند. به همين
خاطر يك منبع عظيم ويروسهاي آنفلوانزا را فراهم مي‌كند كه بطور دايم در بين پرندگان
درحال انتشار است. در پرندگان وحشي آزمايشهاي مرتب در تشخيص برخي ويروسهاي
آنفلوانزا مفيد است. بيشتر اين ويروسها بي‌ضررند.
تا امروز عامل
تمام موارد شيوع انواع بسيار بيماريزا آنفلوانزاي مرغي، ويروسهاي زيرگروه اچ ۵و
اچ ۷بوده است. ويروسهاي بيماريزا داراي يك اثر ژنتيكي هستند كه آنها را از ساير
انواع ويروسهاي آنفلوانزاي پرندگان متمايز مي‌كند و با قدرت آنها ارتباط دارد.
تمام ويروسهاي
زيرگروه اچ ۵و اچ ۷قدرت بيماريزاي بالايي ندارند، اما بيشتر آنها قابليت كسب
اين توانايي را دارند. تحقيقات جديد نشان داده است ويروسهاي اچ ۵و اچ ۷كه
بيماريزايي پاييني دارند مي‌توانند پس از چند دوره كوتاه انتشار در بين پرندگان جهش
يافته و به ويروسهايي تبديل شوند كه قدرت بيماريزايي بالايي دارند. شواهد ضمني
بيانگر آن است كه مرغابي‌هاي وحشي انواع ويروسهاي آنفلوانزاي پرندگان را كه
بيماريزايي پاييني دارند به دسته‌هاي پرندگان منتقل مي‌كنند، اما ويروسهايي را كه
بيماريزايي زيادي دارند بطور مستقيم انتقال نمي‌دهند. اين نقش به تازگي تغيير يافته
است دستكم چندگونه مرغابي مهاجر ناقل ويروس بسيار بيماريزا اچ ۵ان ۱ديده شده
است كه ويروس را در مسير مهاجرت خود به نقاط ديگري منتقل كرده‌اند.
جابجايي پرندگان
زنده ، انسانها (به ويژه زماني كه كفش و لباس آنها آلوده باشد) و خودروهاي آلوده،
تجهيزات، دان مرغ، و قفس ويروسهاي آنفلوانزاي مرغي را به آساني منتقل مي‌كند.
ويروسهايي كه بيماريزايي شديدي دارند مي‌توانند تا مدتها در محيط زنده بمانند به
ويژه زماني كه دماي هوا پايين است. بطور مثال ويروس اچ ۵ان ۱مي‌تواند دستكم
۳۵روز در دماي ۴درجه سانتيگراد در فضولات پرندگان زنده بماند. در دماي بسيار
بالاتر ( ۳۷درجه سانتيگراد) ويروس اچ ۵ان ۱در فضولات پرندگان تا شش روز هم
زنده مانده است.
مهمترين اقدام
براي مهار اين بيماري بسيار بيماريزا نابودي سريع تمام پرندگان آلوده يا در معرض
آلودگي ، انهدام صحيح لاشه‌ها، قرنطينه و ضدعفوني دقيق مزارع و اجراي اقدامات
بهداشتي شديد يا امنيت زيستي است.
محدوديت جابجايي
پرندگان زنده در داخل كشورها و بين كشورها ديگر اقدام مهم براي كنترل اين بيماري
است. سازمان دهي كنترل در مورد مزارع بزرگ تجاري كه شمار زيادي از پرندگان در فضاي
بسته و تحت شرايط بهداشتي كاملا كنترل شده نگهداري مي‌شوند راحتتر است. كنترل اين
بيماري در شبكه‌هاي پرورش طيور كه پرندگان زيادي در دسته‌هاي كوچك نگهداري مي‌شوند
و در تمام مناطق روستايي يا اطراف شهرها پراكنده‌اند دشوارتر است.
درصورتي كه
انهدام پرندگان كه اولين سد دفاعي براي مهار شيوع اين بيماري است غيرعملي يا ناموفق
باشد، تلقيح واكسن طيور در يك منطقه پرخطر را مي‌توان به عنوان يك اقدام اضطراري
تكميلي به كار برد به شرط آنكه واكسن با كيفيت استفاده شود و توصيه‌هاي ارايه شده
به دقت رعايت شود.
استفاده از
واكسن‌هاي حيواني با كيفيت پايين سلامت انسان را نيز به خطر مي‌اندازد چرا كه
درحالي كه به نظر مي‌رسد حيوان سالم است، اما ويروس را در محيط پخش مي‌كند.
شيوع اين بيماري
در پرندگاني كه در حياط خانه‌ها نگهداري مي‌شوند علاوه بر كنترل دشوار آنها انسان
را نيز در معرض خطر آلودگي قرار مي‌دهد.
اين پرندگان
آزادانه همه جا مي‌گردند و اغلب با پرندگان وحشي مي‌آميزند و از يك منبع آب
مي‌نوشند. اين وضع فرصت فراواني براي قرار گرفتن انسان در معرض اين ويروس فراهم
مي‌كند به ويژه هنگامي كه پرندگان با سرد شدن وضع هوا در داخل خانه‌ها نگهداري
مي‌شوند يا به محل بازي يا خواب كودكان مي‌روند. فقر اين مشكل را تشديد مي‌كند. در
شرايطي كه خانواده نمي‌تواند از دست رفتن يك منبع مهم غذا و درآمد خود را تحمل كند،
با مشاهده علايم بيماري يا مرگ پرندگان آنها را به مصرف خوراكي مي‌رسانند. ذبح
كردن، پر كندن، كشتار و آماده كردن گوشت مرغ براي طبخ خطر تماس با ويروس را افزايش
مي‌دهد.
علاوه برآن با
توجه به عادي بودن مرگ پرندگان در حياط خانه‌ها به ويژه در شرايط نامساعد آب و
هوايي مالكان آنها مرگ يا علايم بيماري را نشانه آنفلوانزاي مرغي تصور نمي‌كنند و
مقامات بهداشتي را با خبر نمي‌كنند. اين امر علت اينكه شيوع اين بيماري در برخي
مناطق روستايي تا ماهها شناسايي نمي‌شود را توضيح مي‌دهد.
عدم جبران خسارت
مرغداران باعث مي‌شود صاحبان پرندگان آلوده شيوع اين بيماري را گزارش نكنند و به
هنگام عمليات انهدام، پرندگان خود را پنهان نمايند.
نقش پرندگان
مهاجر
در سال ۲۰۰۵براي اولين بار يك منبع مهم ديگر گسترش ويروس در پرندگان
شناخته شد، هرچند هنوز به درستي درك نشده است. دانشمندان متقاعد شده‌اند كه دستكم
برخي پرندگان مهاجر در مسيرهاي طولاني سفر ناقل ويروس بيماريزا اچ ۵ان ۱هستند و
اين ويروس را به دسته‌هاي پرندگان در مسير حركت خود منتقل مي‌كنند. اگر نقش جديد
پرندگان مهاجر از نظر علمي تاييد شود نشانگر آن است كه در رابطه ثابت و ديرينه
ويروس اچ ۵ان ۱با منبع طبيعي پرندگان وحشي، تغييري بوجود آمده است.
از اوسط سال
۲۰۰۵شواهدي در تاييد اين نقش مشاهده شد و از آن زمان تقويت شده است. مرگ بيش از
۶۰۰پرنده مهاجر آلوده به ويروس اچ ۵ان ۱كه در زيستگاه طبيعي درياچه كينقايي در
چين آغاز شد كاملا غيرعادي و شايد بي‌سابقه باشد. پيش از اين حادثه مرگ پرندگان
وحشي در اثر ويروسهاي بيماريزاي آنفلوانزاي مرغي نادر بوده است و معمولا در موارد
مجزا در مسير سفر ديده شده است. مطالعات علمي كه ويروسها را در موارد مختلف شيوع
اين بيماري در پرندگان مقايسه كرده است نشان مي‌دهد ويروسهاي متعلق به كشورهايي كه
به تازگي گرفتار اين بيماري شده‌اند و همگي در مسير مهاجرت پرندگان قرار دارند
تقريبا با ويروسهاي كشف شده در پرندگان مهاجري كه در درياچه كينقايي تلف شدند يكسان
است. ويروسهاي دو مورد تلفات انساني در تركيه با ويروس درياچه كينقايي نيز تقريبا
يكسان بود.
كشورهايي كه
گرفتار آنفلوانزاي مرغي شده‌اند
شيوع آنفلوانزاي مرغي شديد كه از اواسط
۲۰۰۳در جنوب شرق آسيا شروع شد و اكنون به اروپا رسيده است، شديدترين و بزرگترين
شيوع اين بيماري محسوب مي‌شود. تاكنون ۹كشور آسيايي (جمهوري كره، ويتنام، ژاپن،
تايلند، كامبوج، جمهوري دمكراتيك لائو، اندونزي، چين و مالزي شيوع اين بيماري را در
كشور خود گزارش داده‌اند. از اين ميان ژاپن، جمهوري كره، و مالزي شيوع اين بيماري
را مهار كرده‌اند و درحال حاضر عاري از اين بيماري محسوب مي‌شوند. اما در برخي از
اين كشورها ويروس بومي شده است.
در اواخر ژوييه
۲۰۰۵اين ويروس از مرزهاي جغرافيايي اوليه خود در آسيا گذشت و پرندگان وحشي و
اهلي را در روسيه و بخشهاي همجوار قزاقستان مبتلا كرد. تقريبا هم زمان در مغولستان
اين ويروس در پرندگان وحشي مشاهده شد. در اكتبر ۲۰۰۵گزارشهايي در مورد مشاهده
اين ويروس در تركيه، روماني و كرواسي منتشر شد. اوايل دسامبر ۲۰۰۵اواكرين اولين
شيوع اين بيماري را در پرندگان اهلي منتشر كرد. بيشتر موارد شيوع جديدتر اين بيماري
به سرعت كشف و اعلام شد. گسترش بيشتر اين ويروس از طريق مسيرهاي مهاجرت مرغابي‌هاي
وحشي پيش بيني شده است. مهاجرت پرندگان پديده‌اي است كه بازهم تكرار مي‌شود.
كشورهايي كه در مسير مهاجرت پرندگان از آسياي مركزي قرار دارند با خطر دايمي ورود
اين ويروس به داخل پرندگان اهلي خود روبر هستند.
پيش از اين شيوع
آنفلوانزاي مرغي بيماريزا در پرندگان نادر محسوب مي‌شد. بجز مواردي از شيوع اين
بيماري در اثر ويروس اچ ۵ان ، ۱از سال ۱۹۵۹تاكنون فقط ۲۴مورد آنفلوانزاي
مرغي شديد در سراسر جهان به ثبت رسيده است كه از اين تعداد ۱۴مورد در دهه گذشته
رخ داده است، بيشتر موارد محدوديت جغرافيايي داشته است و در موارد معدودي به يك
مزرعه يا يك دسته پرندگان منحصر مانده است و فقط يك ويروس در سطح جهاني گسترش يافت.
در موارد شيوع
گسترده، اين بيماري خسارتهايي را به بخش كشاورزي وارد كرده است و مهار آن دشوار
بوده است.
آنفلوانزاي مرغي
در انسانها
تاريخچه و همه گيرشناسي اين بيماري
ويروسهاي آنفلوانزا معمولا
خاص گونه‌هاي جانوري هستند يعني ويروسهايي كه يك گونه جانوري را مبتلا
مي‌كنند(انسانها، برخي پرندگان، خوكها، اسب، و فك) به همان گونه وفادار مي‌مانند و
به ندرت به ديگر گونه‌هاي جانوري انتقال مي‌يابند. از سال ۱۹۵۹موارد ابتلا
انساني به ويروس آنفلوانزاي مرغي فقط به ۱۰مورد بالغ مي‌شود. از صدها نوع ويروس
آ آنفلوانزاي مرغي فقط چهار ويروس انسان را مبتلا كرده است:اچ ۵ان ، ۱اچ ۷ان
، ۷و اچ ۹ان.(۲
بطور كل ابتلا انسانها به اين ويروسها منجر به علايم خفيف
مي‌شود كه بيماري شديدي ايجاد نمي‌كند به جز يك مورد استنثايي يعني ويروس اچ
۵ان. ۱
از تمام ويروسهاي آنفلوانزا كه در پرندگان يافت مي‌شود ويروس
اچ۵ان۱ به دو دليل بيشترين نگراني را براي سلامت انسان بوجود آورده است: ويروس
اچ ۵ان ۱بيشترين شمار مبتلايان و تلفات را در بين انسانها داشته است. اين ويروس
از مرز بين گونه‌ها گذر كرده و دستكم در سه موقعيت در سالهاي اخير انسان را مبتلا
كرده است: در سال ۱۹۹۷در هنگ كنگ( ۱۸مورد ابتلا و ۶ مورد مرگ)، در هنگ كنگ
در سال ۲۰۰۳(دو مورد ابتلا و يك مورد مرگ) ، و در شيوع اخير كه از دسامبر
۲۰۰۳شروع شده و اولين بار ژانويه ۲۰۰۴شناسايي شد.
دومين دليل
نگران‌كننده براي سلامت انسان كه نگراني بسيار بيشتري را فراهم كرده است اين است كه
ويروس اچ ۵ان ۱درصورت فراهم بودن شرايط كافي ويژگيهاي لازم براي آغاز يك
آنفلوانزاي جهانگير را بدست آورد. اين ويروس درحال حاضر تمامي شرايط لازم براي شروع
يك بيماري جهانگير را بدست آورده است كه عبارت است از" توانايي گسترش موثر و پايدار
در بين انسانها.
درحالي كه ويروس
اچ ۵ان ۱در حال حاضر بيشترين نگراني‌ها را ايجاد كرده است نمي‌توان احتمال
جهانگير شدن ساير ويروسهاي آنفلوانزاي مرغي كه انسان را نيز مبتلا مي‌كنند رد كرد.
در اولين شيوع
مستند اچ ۵ان ۱در بين انسانها كه در سال ۱۹۹۷در هنگ كنگ رخ داد و ۱۸تن به
اين ويروس مبتلا شدند هم زمان شيوع آنفلوانزاي مرغي شديد ناشي از يك ويروس مشابه
ديگر در مزارع پرورش مرغ و بازار عرضه طيور زنده نيز مشاهده شد. مطالعات گسترده بر
روي نمونه‌هاي انساني ثابت كرد تماس مستقيم با پرندگان بيمار علت ابتلا انسانها
بوده است.
مطالعاتي كه بر
روي اعضاي خانواده و تماسهاي اجتماعي بيماران ، كاركنان بهداشتي كه مراقبت از اين
بيماران را به عهده دارند و كساني كه اقدام به جمع آوري و نابودي اين پرندگان
مي‌كنند شواهد بسيار محدودي از انتقال اين بيماري از شخص به شخص ديگر را نشان داده
است. به دنبال نابودي پرندگان ابتلا انسانها نيز متوقف شد. در هنگ كنگ سه روز پس از
نابودي كل جمعيت ۱/۵ ميليوني پرندگان اين پديده مشاهده شد. برخي از كارشناسان
براين باورند كه اقدام موثر از بروز يك همه‌گيري جلوگيري كرد.
تمامي شواهد
موجود نشان مي‌دهد تماس مستقيم با پرندگان بيمار يا تلف شده علت اصلي ابتلا انسان
به ويروس اچ ۵ان ۱است. رفتارهاي پرخطر: ذبح، پر كندن، كشتار و آماده كردن گوشت
پرندگان آلوده براي مصرف مشخص شده است.
در موارد معدودي
تماس با فضولات پرندگان يك منبع آلودگي محسوب مي‌شود اين امر زماني اتفاق مي‌افتد
كه كودكان در محل‌هايي كه پرندگان آزادانه در آنجا رها شده‌اند به بازي مي‌پردازند.
شناكردن در آبهايي كه لاشه پرندگان آلوده در آنها انداخته شده يا آلوده به فضولات
پرندگان مبتلا است ديگر منبع آلودگي انسان محسوب مي‌شود. در برخي موارد محققان
نتوانسته‌اند يك منبع تماس قابل قبول را شناسايي كنند و برخي عوامل محيطي ناشناخته
در موارد معدودي منجر به ابتلا انسانها به آنفلوانزاي مرغي شده است. نقش احتمالي
پرندگاني مانند طوطي يا استفاده از فضولات پرندگان آلوده به عنوان كود در اين زمينه
مطرح شده است.
درحال حاضر
ويروس اچ ۵ان ۱عمدتا بيماري پرندگان محسوب مي‌شود. وجود مانع بين گونه‌ها مسئله
مهمي است. ويروسها به راحتي از پرندگان به انسانها منتقل نمي‌شوند. با وجود ابتلا
دهها ميليون قطعه پرنده در ابعاد جغرافيايي وسيع به مدت بيش از دو سال كمتر از
۲۰۰مورد ابتلا انساني در آزمايشگاهها تاييد شده است. بنابه دلايل ناشناخته‌اي
بيشتر موارد در خانواده‌هاي روستايي و پيرامون شهرها رخ داده است كه دسته‌هاي كوچك
طيور نگهداري مي‌شوند. بازهم بنابه دلايل ناشناخته‌اي موارد بسيار معدودي در
گروههاي پرخطر مانند كارگران مرغداري‌هاي تجاري، كارگران بازار عرضه پرندگان زنده،
مسئولان جمع‌آوري و انهدام پرندگان، دامپزشكان، و كاركناب بهداشتي كه بدون تجهيزات
حفاظتي كافي وظيفه مراقبت از بيماران را به عهده دارند مشاهده شده است.
نبود اين
امكانات علت ميزان بالاي ابتلا به اين بيماري در جوانان و كودكاني است كه پيشتر
سالم بوده‌اند. براي تعريف بهتر شرايط تماس، رفتارها، يا عوامل ژنتيكي يا ايمني
شناسي كه شانس ابتلا انساني را بالا مي‌برد بايد تحقيقاتي در اين زمينه انجام شود.
ارزيابي موارد
احتمالي
بررسي تمامي موارد تاييد شده اخير در چين، اندونزي، و تركيه، تماس
مستقيم با پرندگان آلوده را اصلي‌ترين منبع تماس با اين ويروس نشان مي‌دهد.
به هنگامي
ارزيابي موارد احتمالي ، هنگامي كه بيماري شبه آنفلوانزا به ويژه همراه با تب و
علايم دستگاه تنفسي تحتاني مشاهده مي‌شود و سابقه تماس نزديك با پرندگان در
منطقه‌اي كه شيوع ويروس اچ ۵ان ۱در آنجا تاييد شده است، پزشك بايد به
آنفلوانزاي مرغي مشكوك شود. قرار گرفتن در محيطي كه آلوده به فضولات پرندگان آلوده
است دومين منبع آلودگي انسان محسوب مي‌شود، هر چند كمتر رايج است. تاكنون تمام
موارد ابتلا انسانها در اثر تماس با پرندگان اهلي بيمار يا تلف شده رخ نداده است.
تحقيقات انتشار يافته در سال ۲۰۰۵نشان مي‌دهد اردكهاي اهلي مي‌توانند بدون آنكه
علايم بيماري را نشان دهند ميزان زيادي از اين ويروس خطرناك را از خود دفع كنند.
سابقه مصرف خوراكي پرندگان در كشورهايي كه گرفتار اين بيماري شده‌اند يك عامل
خطرآفرين محسوب نمي‌شود مشروط بر آنكه گوشت پرنده كاملا پخته شده باشد و فرد در
آماده‌سازي گوشت دخالت نداشته باشد. از آنجايي كه انتقال موثر اين ويروس به انسانها
در هيچ كجا مشاهده نشده است سفر به كشورهايي كه شيوع پراكنده يا مداوم اين بيماري
گزارش شده است مسافران را در معرض خطر ابتلا به اين بيماري قرار نمي‌دهد مشروط بر
آنكه فرد به بازارهاي عرضه طيور زنده، مرغداري‌ها يا ديگر محيطهايي كه امكان تماس
با پرندگان آلوده وجود دارد نرود.
ويژگيهاي باليني
در بسياري از مبتلايان بيماري ناشي از ويروس اچ ۵ان ۱يك دوره باليني تهاجمي
را به دنبال دارد كه به سرعت تشديد مي‌شود و خطر مرگ در آن بالاست.
آنفلوانزاي اچ
۵ان ۱در انسان همانند بيشتر بيماريهاي نوظهور به خوبي شناخته نشده است.
يافته‌هاي باليني از مواردي از اين بيماري در سال ۱۹۹۷و شيوع اخير اين بيماري
تصويري از ويژگيهاي باليني اين بيماري فراهم مي‌كند، با اين حال نكات بيشتري هنوز
در مورد آن ناشناخته مانده است. اين تصوير با درنظر گرفتن گرايش اين ويروس به جهش
سريع و غيرقابل پيش بيني مي‌تواند تغيير كند.
دوره نهفتگي
آنفلوانزاي مرغي اچ ۵ان ۱طولاني‌تر از آنفلوانزاي معمولي فصلي است كه حدود
۲تا ۳روز طول مي‌كشد. داده‌هاي كنوني نشان مي‌دهد دوره نهفتگي اين ويروس از
۲تا ۸روز و احتمالا تا ۱۷روز متغير است. اما احتمال تماسهاي گوناگون با اين
ويروس تعريف دقيق دوره نهفتگي را دشوار مي‌سازد. سازمان جهاني بهداشت در حال حاضر
دوره نهفتگي ۷روز را براي تحقيقات ميداني و كنترل تماسهاي بيماران توصيه مي‌كند.
علايم اوليه
شامل تب بالا معمولا درجه حرارت بالاتر از ۳۸درجه سانتيگراد و علايم شبه
آنفلوانزا است. اسهال، استفراغ، دل درد، درد در ناحيه سينه، خونريزي از بيني و
لثه‌ها نيز در برخي بيماران جزو علايم اوليه گزارش شده است.
اسهال آبكي بدون
خون در آنفلوانزاي مرغي اچ ۵ان ۱بيشتر از
آنفلوانزاي معمولي فصلي ديده
مي‌شود. طيف علايم باليني وسيع تر است و تمامي موارد تاييد شده انساني علايم تنفسي
را نشان نداده‌اند. در دو بيمار در جنوب ويتنام تشخيص باليني آنسفاليت حاد بود و
هيچ يك از بيماران علايم تنفسي را نشان ندادند. در يك مورد ديگر در تايلند بيمار تب
و اسهال داشت، اما علايم تنفسي نداشت. هر سه اين بيماران سابقه تماس مستقيم با
پرندگان آلوده را داشته‌اند.
يك ويژگي مورد
مشاهده در بسياري از بيماران بروز علايمي در دستگاه تنفسي تحتاني در شروع بيماري
است. بسياري از مبتلايان در اولين مراجعه به پزشك علايم بيماري را در دستگاه تنفسي
تحتاني نشان مي‌دهند. در شواهد كنوني، دشواري در عمل تنفس ۵روز بعد از ظهور
علايم اوليه ديده مي‌شود.
ناراحتي تنفسي
،خشن شدن صدا ، صداي خش خش به هنگام عمل دم معمولا مشاهده مي‌شود. ترشح بزاق ثابت
نيست و گاهي حاوي خون است. به تازگي ترشحات تنفسي خون رنگ در تركيه مشاهده شده است.
تقريبا تمام
بيماران به ذات الريه مبتلا مي‌شوند. در شيوع اين بيماري در هنگ كنگ در تمام موارد
شديد بيماري، ذات الريه اوليه ويروسي مشاهده شد كه به درمان با داروهاي پادزيست
پاسخ نمي‌داد. اطلاعات محدود در شيوع اخير اين بيماري، وجود ذات الريه اوليه ويروسي
را در اچ ۵ان ۱بدون شواهد ميكرب شناسي عفونت باكتريايي ثانويه نشان مي‌دهد.
پزشكان تركيه ذات الريه را يك مشخصه حتمي در موارد شديد گزارش داده‌اند و مثل همه
جا اين بيماران به درمان با پادزيست‌ها پاسخ نداده‌اند.
در بيماران
مبتلا به ويروس اچ ۵ان ۱تشديد علايم باليني به سرعت رخ مي‌دهد. در تايلند فاصله
بين شروع بيماري تا بروز ناراحتي حاد تنفسي حدود ۶روز طول كشيد كه از ۴تا
۱۳روز متغير است. در موارد شديد در تركيه پزشكان ۳تا ۵روز بعد از ظهور علايم
اوليه، نارسايي تنفسي را مشاهده كردند. يك ويژگي شايع ديگر اين بيماري از كار
افتادن عملكرد چندين عضو بدن به ويژه كليه و قلب است. ناهنجاريهاي شايع آزمايشگاهي
شامل لكوپني و لنفوپني (، (leukopenia ، lymphopeniaافزايش سطح آنزيم كبدي
، aminotransferasesو كاهش خفيف تا متوسط پلاكت (،(thrombocytopenia و برخي
موارد انعقاد منتشره داخل عروقي مي‌شود.
شواهد محدودي
بيانگر آن است كه برخي داروهاي ضدويروسي به ويژه oseltamivir(با نام تجاري
تاميفلو) مي‌تواند طول مدت تكثير ويروسها را كاهش و شانس زنده ماندن بيمار را
افزايش دهد مشروط بر آنكه ظرف ۴۸ساعت بعد از ظهور علايم بيماري مورد استفاده
قرار گيرد. با اين حال پيش از شيوع اين بيماري در تركيه بيشتر موارد در اواخر دوره
بيماري تشخيص داده شده و درمان شدند. به اين علت داده‌هاي باليني در مورد اثربخشي
تاميفلو محدود است. علاوه برآن اين دارو و ساير داروهاي ضد ويروسي براي درمان و
پيشگيري از آنفلوانزاي فصلي تهيه شده‌اند كه شدت آن كمتر است و مدت تكثير ويروس
كوتاهتر است. توصيه‌هاي مطرح شده در مورد دوز بهينه و مدت زمان درمان در آنفلوانزاي
مرغي اچ ۵ان ۱و نيز در كودكان بايد مورد بازنگري فوري قرار گيرد كه سازمان
جهاني بهداشت اين امر را به عهده گرفته است.
در موارد مشكوك،
تاميفلو بايد به محض شروع علايم بيماري ( تا ۴۸ساعت بعد از شروع علايم) مصرف شود
تا اثربخشي آن به حداكثر برسد. اما با توجه به ميزان بالاي مرگ و مير ويروس اچ
۵ان ۱و شواهدي در تكثير طولاني ويروس، تجويز اين دارو بايد براي بيماراني كه در
مراحل پيشرفته اين بيماري هستند نيز مدنظر قرار گيرد.
درحال حاضر دوز
توصيه شده تاميفلو براي درمان آنفلوانزا در اطلاعات اين دارو در پايگاه اينترنتي
شركت سازنده تاميفلو موجود است. دوز توصيه شده تاميفلو براي درمان آنفلوانزا در
بزرگسالان و نوجوانان ۱۳سال به بالا ۱۵۰ميلي گرم در روز است كه به صورت دو
نوبت ۷۵ميلي گرمي در روز تا ۵روز تجويز مي‌شود. در مورد استفاده از اين دارو
براي كودكان زير يك سال اشاره‌اي نشده است.
از آنجا كه مدت
زمان تكثير ويروس در اچ ۵ان ۱طولاني است، پزشكان بايد مدت درمان را به ۷تا
۱۰روز در بيماراني كه واكنش باليني نشان نمي‌دهند افزايش دهند. در عفونتهاي شديد
به اين ويروس پزشكان بايد افزايش دوز روزانه يا طول درمان را مدنظر قرار دهند و در
نظر داشته باشند كه دوز بالاتر از ۳۰۰ميلي گرم در روز با افزايش عوارض جانبي
ارتباط دارد. در مورد تمام بيماران بايد بطور مرتب تحت آزمايش قرار گيرند تا
تغييرات ميزان ويروسها در بدن آنها ارزيابي شود و ميزان دارو و تاثير آن مورد سنجش
قرار گيرد. نمونه‌گيري فقط بايد طي اقدامات مناسب براي كنترل عفونت انجام شود.
در موارد شديد
اچ ۵ان ۱يا مبتلاياني كه علايم روده و معده‌اي دارند جذب داور مختل مي‌شود كه
به هنگام درمان بايد به اين نكته توجه شود.
اولين موارد
انساني در شيوع اخير اين بيماري
تاكنون موارد انساني آنفلوانزاي مرغي در شش
كشور كه بيشتر آنها در آسيا واقع شده‌اند گزارش شده است: كامبوج، چين، اندونزي،
تايلند، تركيه، و ويتنام. علايم اولين مبتلايان در شيوع اخير اين بيماري در ويتنام
در دسامبر ۲۰۰۳مشاهده شد، اما تا ۱۱ژانويه ۲۰۰۴ابتلا آنها به اچ ۵ان۱
تاييد نشد. تايلند اولين مورد آنفلوانزاي مرغي را ۲۳ژانويه ۲۰۰۴گزارش داد و
اولين مورد در كامبوج ۲فوريه ۲۰۰۵اعلام شد. كشور بعدي اندونزي بود كه
۲۱ژوييه اولين مورد آنفلوانزاي مرغي را گزارش داد. دو مورد اوليه در چين
۱۶نوامبر ۲۰۰۵گزارش شد. تاييد اولين موارد آنفلوانزاي مرغي در تركيه ۵ژانويه
۲۰۰۶انجام شد. تمام موارد انساني آنفلوانزاي مرغي هم زمان با شيوع ويروس اچ
۵ان ۱در پرندگان هم زمان بوده است.
تاكنون ويتنام
با بيش از ۹۰مورد بيشترين آمار مبتلايان به اين بيماري را داشته است.
علاوه برآن بيش
از نيمي از موارد تاييد شده آزمايشگاهي مرگبار بوده است. آنفلوانزاي مرغي اچ ۵ان
۱در انسانها هنوز هم يك بيماري نادر، اما شديد است كه بايد به دقت مورد مطالعه و
بررسي قرار گيرد به ويژه به خاطر قابليت جهش ويروس و امكان بروز يك همه‌گيري جهاني.
اين گزارش كه در
پايگاه اينترنتي سازمان جهاني بهداشت منتشر شده است، توسط شبكه مجازي پزشكان مجرب
در زمينه درمان آنفلوانزاي مرغي و بيماريهاي تنفسي مورد بررسي قرار گرفته
است.
www.ipiran.com
