امير جنتي عضو هيات علمي پژوهشكده ابنسينا
افق درخشان در درمان ناباروري مردان ....
جام جم آنلاين: تا همين چند سال پيش به محض اينكه مدتي از ازدواج يك زوج ميگذشت و آنها بچهدار نميشدند، انگشت اتهام همه اطرافيان به سمت زن نشانه ميرفت، اما با گذشت زمان، نقش پررنگ مردان در اين زمينه بيشتر مشخص شده است.
به طوري كه نهتنها حدود نيمي از موارد نازايي و ناباروري به مردان بازميگردد، بلكه تحقيقات جديد نشان ميدهد ناباروري در مردان نسبت به زنان به دليل مشكلات مختلفي همچون افزايش سن ازدواج و شرايط محيطي و تغذيهاي رو به افزايش است.
البته اين مشكل همانند ديگر مشكلات، تنها زوجهاي ايراني را با خود درگير نكرده است. در واقع ناباروري، هم مردان و هم زنان را در سنين باروري در سراسر دنيا مبتلا ميكند، هرچند فراواني آن بدرستي معلوم نيست و از ناحيهاي به ناحيه ديگر متفاوت است. تقريباً 8 تا 10 درصد زوجهاي جهان، يعني جمعيتي حدود 50 تا 80 ميليون نفر مشكلات ناباروري دارند كه اين ميزان در كشور ما 12 تا 15 درصد جمعيت گزارش شده است.خوشبختانه در حال حاضر با به كارگيري روشهاي پيشرفته، بيشتر مشكلات ناباروري قابل درمان هستند، به طوري كه به گفته دكتر ناصر امير جنتي، عضو هيات علمي پژوهشكده ابنسينا، ميتوان ادعا كرد بيشتر مردان به طور بالقوه ميتوانند پدر شوند.دكتر جنتي به پرسشهاي ما درباره ناباروري، دلايل وراهكارهاي درماني پيش روي بيماران پاسخ داده است.
ناباروري در مردان به طور كلي چيست و به چه دليل ايجاد ميشود؟
مطابق تعريف WHO ، ناباروري عدم دستيابي به حاملگي در زوجي است كه يك سال از تصميمشان براي فرزنددار شدن بگذرد و طي اين يك سال از هيچ روش جلوگيري از بارداري استفاده نكرده باشند. به طور كلي، علل ناباروري مردان عبارتند از: واريكوسل، عفونت دستگاه ادراري تناسلي، علل ايمونولوژي، فاكتورهاي اكتسابي و اختلالات مادرزادي (نظير انسدادها و اختلال عملكرد بيضه)، اختلالات جنسي، اختلالات غدد و علل ناشناخته. در واقع اگر در بررسيهاي پزشكي و باليني نظير شرح حال پزشكي، معاينه باليني و بررسيهاي آزمايشگاهي و هورموني نكته قابل تاملي يافت نشد، ولي اسپرموگرام اختلالاتي را در تعداد، حركت يا شكل اسپرم نشان دهد، اين مردان در گروه علت ناشناخته قرار خواهند گرفت.
از لحاظ ميزان درگيري در هر دو جنس با نازايي و ناباروري، سهم كداميك در جامعه ما بيشتر است، زنان يا مردان؟
بررسي دقيق اپيدميولوژيكي ناباروري در ايران شامل ميزان شيوع، سهم هر جنس، علل و توزيع جغرافيايي آن به همت پژوهشگاه ابنسينا جهاددانشگاهي طراحي و در تهران درحال اجراست، ولي مطالعات پراكنده نشان ميدهد تا حدود50 درصد ناباروريها، فاكتور مردانه همراه با اسپرموگرام مختل دخالت داشته كه ميتواند به تنهايي علت ناباروري باشد يا به طور مشترك با فاكتور زنانه علت ناباروري در زوج باشد. اين ميزان سهم داشتن، اهميت ارزيابي همزمان مرد را در كنار همسرش نشان ميدهد.
اما ناباروريها با علت مردانه با چه روشهايي تشخيص داده ميشوند؟
روش تشخيص ناباروري با علت مردانه با انجام آزمايش اسپرموگرام شروع ميشود. ارزيابي اسپرموگرام طبق معيارهاي WHO خواهد بود و نتايج آن در تصميمات درماني مهم است. اگر نتايج اسپرموگرام طبيعي باشد يك آزمايش كافي است، در غير اين صورت دستكم 2 آزمايش بايد انجام شود و در كنار آن ارزيابي بيشتر آندرولوژي صورت گيرد. پس از انجام آزمايش اسپرموگرام و تفسير درست آن با 2 حالت مواجه خواهيم بود. يا اختلال در اسپرموگرام است يا نيست. اگر اسپرموگرام نرمال باشد بايد فاكتورهاي زنانه، ناباروري ايمونولوژيك يا مقاربت ناصحيح را مد نظر داشت كه اگر اين موارد نيز مشكلي نباشد بايد به روشهاي كمك باروري متوسل شد. ارزيابي و روش تشخيص در حالتي كه اسپرموگرام دچار اختلال است، بسته به نوع اختلال و روش بررسي متفاوت خواهد بود. ابزارهاي روش بررسي هم از آزمايشهاي هورموني گرفته تا سونوگرافي ترانس ركتال و بيوپسي بيضه متفاوت هستند. در موارد خاص نيز تستهاي تكميلي درخواست ميشود، مثلاً در صورت شك به عفونت دستگاه تناسلي، رنگآميزي براي گلبولهاي سفيد يا كشت مايع مني درخواست ميشود يا در آزواسپرمي و اليگواسپرمي شديد تستهاي ژنتيكي.
براي اينكه زوج نابارور از مشكلات خود مطلع شوند بايد به مراكز تشخيصي و درماني مراجعه ميكنند. مكانيسم ارجاع بيماران به مراكز درماني چگونه است؟
مكانيسم ارجاع مردان نابارور به مراكز فوق تخصصي به چند شكل است. تمام بيماران آزواسپرم يا اليگواسپرم شديد به اين مراكز ارجاع ميشوند، چون غالباً به درمانهاي كمك باروري پيشرفته نياز پيدا ميكنند. در ديگر موارد بيماراني كه علت مشخص ناباروري با علت مردانه دارند و پس از رفع آن علت هنوز نتيجه نگرفته باشند نيز به اين مراكز ارجاع داده ميشوند.
مردان با بيضههاي نزول يافته كه بموقع جراحي نشده باشند، مرداني كه به دليل بيماري كلاژن و اسكولار يا بدخيمي داروهاي كموتراپي گرفته باشند، مرداني كه بر اثر جراحي يا هر دليل ديگري مشكلات جدي داشته باشند و بسياري از موارد ديگر، از جمله بيماران فوق هستند كه به اين مركز مراجعه ميكنند.
خوب پس تا اينجا متوجه شديم كه چه افرادي بايد به اين مراكز مراجعه كنند، اما براي چنين افرادي چه تكنيكهاي درماني و كمك باروري پيشنهاد ميشود؟
با توجه به بررسيها، پزشك بيمار را در يك طبقه اتيولوژيكي (علت يا علل بيماري) خاص قرار ميدهد. پس 2 انتخاب درماني بالقوه پيش روي پزشكي معالج است. يك روش اين است كه به كمك درمانهاي اختصاصي يا غيراختصاصي پارامترهاي Semen بهبود يابد و زوج به روش طبيعي صاحب فرزند شوند. روش ديگر، دور زدن مشكل مرد و رجوع به درمانهاي كمك باروري است.
تقريباً ميتوان مدعي شد تمام مداخلات پزشكي و تكنيكهاي جراحي در زمينه درمان ناباروري مردان داخل كشور قابل انجام هستند
به عنوان يك اصل، ترجيح ميدهيم مرد درمان شده تا بارورياش بهبود يابد تا آنكه مشكل نايده انگاشته شود، ولي گاهي (كه كم هم نيست) بهبود اسپرماتوژنز امكانپذير نيست و درمان روي مرد براي توانا و بارور كردن وي با شكست مواجه ميشود يا ممكن است مشكل هر دو باشد كه در اين موارد چارهاي جز رجوع به روش كمك باروري نيست.
به طور كلي تكنيك درماني در مردان نابارور شامل درمانهاي جراحي، درمانهاي طبي اختصاصي و غيراختصاصي مانند تكنيكهاي زنان است، ولي نكته مهم تكنيك به دست آوردن اسپرم در مردان آزواسپرم براي استفاده در ميكرواينجكشن است. با استفاده از ميكروسكوپ و با تجربه كافي در روش به دست آوردن اسپرم از بيضه با كمك ميكروسكوپ، اميد تازهاي در بيماراني كه آزواسپرم بوده، ايجاد شده است.
اين درمانها تا چه اندازهاي ميتوانند ناباروري در مردان را درمان كنند؟ آيا ممكن است عليرغم اجراي اين شيوهها باز هم توانايي باروري ايجاد نشود؟
با پيشرفتهاي شگرفي كه در درمان ناباروري ايجاد شده ميتوان ادعا كرد تمام مرداني كه در حالت عادي اسپرم دارند يا اسپرم از بيضه قابل استحصال باشد، به طور بالقوه ميتوانند پدر شوند؛ البته رسيدن به اين مقصود، ممكن است مستلزم تكرار روشهاي درمان و پيگيري آن در مركز درماني آكادميك باشد.
با وجود اين امكان جديد تا چقدر از ميزان نازايي و ناباروري زوجين ايراني كاسته خواهد شد؟
اگر منظور كاستن پيشگيري از ناباروري باشد خود يك مرحله قبل از درمان است و با درمان نميتوان از ميزان ناباروري زوجين ايراني كاست. پيشگيري از ناباروري مثل هر مشكل پزشكي بهداشتي سياستهاي خاص خود را دارد كه از جمله ميتوان به آگاهي بخشيدن و آموزش والدين، بيماريابي، اجتناب از رفتارهاي پرخطر و... نام برد.
خوشبختانه طي چند سال اخير، تحولات و پيشرفتهاي شگرفي در حوزه باروري در كشور انجام شده است؛ اما به طور اخص در درمان ناباروري مردان چه كارها و دستاوردهايي در كشور داشتهايم؟
قابليت پزشكان ايراني در درمان ناباروري مردان در سطح بينالمللي بوده و تقريباً ميتوان مدعي شد تمام مداخلات پزشكي و تكنيكهاي جراحي در اين زمينه در كشور انجام شده است. نوك پيكان پذيرش اين بيماران كه در سالهاي60 به سمت خارج از كشور بوده نه تنها به صفر رسيد، بلكه برعكس نيز شده و بيماراني از كشورهاي مسلمان، كشورهاي آسياي ميانه و نيز ايرانيان مقيم خارج از كشور براي درمان به ايران ميآيند.
آينده استفاده از اين روشها را چگونه ارزيابي ميكنيد؟ آيا ميتوان اميدوار بود كه با كمك آن ناباروري در مردان فراموش شود؟
آينده درمان ناباروري مردان بسيار اميدوار كننده است. مشكل اصلي در درمان ناباروري مردان، بيماران آزواسپرم هستند كه حتي با روشهاي ميكروسكوپي نميتوان از آنها اسپرم به دست آورد. در اين خصوص پژوهشگاه ابنسينا جهاددانشگاهي پا به پاي مراكز پيشرفته جهاني طرحهايي را درخصوص Germ Cell Transplantation در دست اجرا دارد و حتي در بعضي از اين طرحها با كشورهاي پيشرفته همكاري ميكند تا اميد پدر شدن را در دل تمام افرادي كه از لحاظ ژنتيكي مرد هستند، زنده كند. به اميد آن افق درخشان.
افق درخشان در درمان ناباروري مردان ....
جام جم آنلاين: تا همين چند سال پيش به محض اينكه مدتي از ازدواج يك زوج ميگذشت و آنها بچهدار نميشدند، انگشت اتهام همه اطرافيان به سمت زن نشانه ميرفت، اما با گذشت زمان، نقش پررنگ مردان در اين زمينه بيشتر مشخص شده است.
به طوري كه نهتنها حدود نيمي از موارد نازايي و ناباروري به مردان بازميگردد، بلكه تحقيقات جديد نشان ميدهد ناباروري در مردان نسبت به زنان به دليل مشكلات مختلفي همچون افزايش سن ازدواج و شرايط محيطي و تغذيهاي رو به افزايش است.
البته اين مشكل همانند ديگر مشكلات، تنها زوجهاي ايراني را با خود درگير نكرده است. در واقع ناباروري، هم مردان و هم زنان را در سنين باروري در سراسر دنيا مبتلا ميكند، هرچند فراواني آن بدرستي معلوم نيست و از ناحيهاي به ناحيه ديگر متفاوت است. تقريباً 8 تا 10 درصد زوجهاي جهان، يعني جمعيتي حدود 50 تا 80 ميليون نفر مشكلات ناباروري دارند كه اين ميزان در كشور ما 12 تا 15 درصد جمعيت گزارش شده است.خوشبختانه در حال حاضر با به كارگيري روشهاي پيشرفته، بيشتر مشكلات ناباروري قابل درمان هستند، به طوري كه به گفته دكتر ناصر امير جنتي، عضو هيات علمي پژوهشكده ابنسينا، ميتوان ادعا كرد بيشتر مردان به طور بالقوه ميتوانند پدر شوند.دكتر جنتي به پرسشهاي ما درباره ناباروري، دلايل وراهكارهاي درماني پيش روي بيماران پاسخ داده است.
ناباروري در مردان به طور كلي چيست و به چه دليل ايجاد ميشود؟
مطابق تعريف WHO ، ناباروري عدم دستيابي به حاملگي در زوجي است كه يك سال از تصميمشان براي فرزنددار شدن بگذرد و طي اين يك سال از هيچ روش جلوگيري از بارداري استفاده نكرده باشند. به طور كلي، علل ناباروري مردان عبارتند از: واريكوسل، عفونت دستگاه ادراري تناسلي، علل ايمونولوژي، فاكتورهاي اكتسابي و اختلالات مادرزادي (نظير انسدادها و اختلال عملكرد بيضه)، اختلالات جنسي، اختلالات غدد و علل ناشناخته. در واقع اگر در بررسيهاي پزشكي و باليني نظير شرح حال پزشكي، معاينه باليني و بررسيهاي آزمايشگاهي و هورموني نكته قابل تاملي يافت نشد، ولي اسپرموگرام اختلالاتي را در تعداد، حركت يا شكل اسپرم نشان دهد، اين مردان در گروه علت ناشناخته قرار خواهند گرفت.
از لحاظ ميزان درگيري در هر دو جنس با نازايي و ناباروري، سهم كداميك در جامعه ما بيشتر است، زنان يا مردان؟
بررسي دقيق اپيدميولوژيكي ناباروري در ايران شامل ميزان شيوع، سهم هر جنس، علل و توزيع جغرافيايي آن به همت پژوهشگاه ابنسينا جهاددانشگاهي طراحي و در تهران درحال اجراست، ولي مطالعات پراكنده نشان ميدهد تا حدود50 درصد ناباروريها، فاكتور مردانه همراه با اسپرموگرام مختل دخالت داشته كه ميتواند به تنهايي علت ناباروري باشد يا به طور مشترك با فاكتور زنانه علت ناباروري در زوج باشد. اين ميزان سهم داشتن، اهميت ارزيابي همزمان مرد را در كنار همسرش نشان ميدهد.
اما ناباروريها با علت مردانه با چه روشهايي تشخيص داده ميشوند؟
روش تشخيص ناباروري با علت مردانه با انجام آزمايش اسپرموگرام شروع ميشود. ارزيابي اسپرموگرام طبق معيارهاي WHO خواهد بود و نتايج آن در تصميمات درماني مهم است. اگر نتايج اسپرموگرام طبيعي باشد يك آزمايش كافي است، در غير اين صورت دستكم 2 آزمايش بايد انجام شود و در كنار آن ارزيابي بيشتر آندرولوژي صورت گيرد. پس از انجام آزمايش اسپرموگرام و تفسير درست آن با 2 حالت مواجه خواهيم بود. يا اختلال در اسپرموگرام است يا نيست. اگر اسپرموگرام نرمال باشد بايد فاكتورهاي زنانه، ناباروري ايمونولوژيك يا مقاربت ناصحيح را مد نظر داشت كه اگر اين موارد نيز مشكلي نباشد بايد به روشهاي كمك باروري متوسل شد. ارزيابي و روش تشخيص در حالتي كه اسپرموگرام دچار اختلال است، بسته به نوع اختلال و روش بررسي متفاوت خواهد بود. ابزارهاي روش بررسي هم از آزمايشهاي هورموني گرفته تا سونوگرافي ترانس ركتال و بيوپسي بيضه متفاوت هستند. در موارد خاص نيز تستهاي تكميلي درخواست ميشود، مثلاً در صورت شك به عفونت دستگاه تناسلي، رنگآميزي براي گلبولهاي سفيد يا كشت مايع مني درخواست ميشود يا در آزواسپرمي و اليگواسپرمي شديد تستهاي ژنتيكي.
براي اينكه زوج نابارور از مشكلات خود مطلع شوند بايد به مراكز تشخيصي و درماني مراجعه ميكنند. مكانيسم ارجاع بيماران به مراكز درماني چگونه است؟
مكانيسم ارجاع مردان نابارور به مراكز فوق تخصصي به چند شكل است. تمام بيماران آزواسپرم يا اليگواسپرم شديد به اين مراكز ارجاع ميشوند، چون غالباً به درمانهاي كمك باروري پيشرفته نياز پيدا ميكنند. در ديگر موارد بيماراني كه علت مشخص ناباروري با علت مردانه دارند و پس از رفع آن علت هنوز نتيجه نگرفته باشند نيز به اين مراكز ارجاع داده ميشوند.
مردان با بيضههاي نزول يافته كه بموقع جراحي نشده باشند، مرداني كه به دليل بيماري كلاژن و اسكولار يا بدخيمي داروهاي كموتراپي گرفته باشند، مرداني كه بر اثر جراحي يا هر دليل ديگري مشكلات جدي داشته باشند و بسياري از موارد ديگر، از جمله بيماران فوق هستند كه به اين مركز مراجعه ميكنند.
خوب پس تا اينجا متوجه شديم كه چه افرادي بايد به اين مراكز مراجعه كنند، اما براي چنين افرادي چه تكنيكهاي درماني و كمك باروري پيشنهاد ميشود؟
با توجه به بررسيها، پزشك بيمار را در يك طبقه اتيولوژيكي (علت يا علل بيماري) خاص قرار ميدهد. پس 2 انتخاب درماني بالقوه پيش روي پزشكي معالج است. يك روش اين است كه به كمك درمانهاي اختصاصي يا غيراختصاصي پارامترهاي Semen بهبود يابد و زوج به روش طبيعي صاحب فرزند شوند. روش ديگر، دور زدن مشكل مرد و رجوع به درمانهاي كمك باروري است.
تقريباً ميتوان مدعي شد تمام مداخلات پزشكي و تكنيكهاي جراحي در زمينه درمان ناباروري مردان داخل كشور قابل انجام هستند
به عنوان يك اصل، ترجيح ميدهيم مرد درمان شده تا بارورياش بهبود يابد تا آنكه مشكل نايده انگاشته شود، ولي گاهي (كه كم هم نيست) بهبود اسپرماتوژنز امكانپذير نيست و درمان روي مرد براي توانا و بارور كردن وي با شكست مواجه ميشود يا ممكن است مشكل هر دو باشد كه در اين موارد چارهاي جز رجوع به روش كمك باروري نيست.
به طور كلي تكنيك درماني در مردان نابارور شامل درمانهاي جراحي، درمانهاي طبي اختصاصي و غيراختصاصي مانند تكنيكهاي زنان است، ولي نكته مهم تكنيك به دست آوردن اسپرم در مردان آزواسپرم براي استفاده در ميكرواينجكشن است. با استفاده از ميكروسكوپ و با تجربه كافي در روش به دست آوردن اسپرم از بيضه با كمك ميكروسكوپ، اميد تازهاي در بيماراني كه آزواسپرم بوده، ايجاد شده است.
اين درمانها تا چه اندازهاي ميتوانند ناباروري در مردان را درمان كنند؟ آيا ممكن است عليرغم اجراي اين شيوهها باز هم توانايي باروري ايجاد نشود؟
با پيشرفتهاي شگرفي كه در درمان ناباروري ايجاد شده ميتوان ادعا كرد تمام مرداني كه در حالت عادي اسپرم دارند يا اسپرم از بيضه قابل استحصال باشد، به طور بالقوه ميتوانند پدر شوند؛ البته رسيدن به اين مقصود، ممكن است مستلزم تكرار روشهاي درمان و پيگيري آن در مركز درماني آكادميك باشد.
با وجود اين امكان جديد تا چقدر از ميزان نازايي و ناباروري زوجين ايراني كاسته خواهد شد؟
اگر منظور كاستن پيشگيري از ناباروري باشد خود يك مرحله قبل از درمان است و با درمان نميتوان از ميزان ناباروري زوجين ايراني كاست. پيشگيري از ناباروري مثل هر مشكل پزشكي بهداشتي سياستهاي خاص خود را دارد كه از جمله ميتوان به آگاهي بخشيدن و آموزش والدين، بيماريابي، اجتناب از رفتارهاي پرخطر و... نام برد.
خوشبختانه طي چند سال اخير، تحولات و پيشرفتهاي شگرفي در حوزه باروري در كشور انجام شده است؛ اما به طور اخص در درمان ناباروري مردان چه كارها و دستاوردهايي در كشور داشتهايم؟
قابليت پزشكان ايراني در درمان ناباروري مردان در سطح بينالمللي بوده و تقريباً ميتوان مدعي شد تمام مداخلات پزشكي و تكنيكهاي جراحي در اين زمينه در كشور انجام شده است. نوك پيكان پذيرش اين بيماران كه در سالهاي60 به سمت خارج از كشور بوده نه تنها به صفر رسيد، بلكه برعكس نيز شده و بيماراني از كشورهاي مسلمان، كشورهاي آسياي ميانه و نيز ايرانيان مقيم خارج از كشور براي درمان به ايران ميآيند.
آينده استفاده از اين روشها را چگونه ارزيابي ميكنيد؟ آيا ميتوان اميدوار بود كه با كمك آن ناباروري در مردان فراموش شود؟
آينده درمان ناباروري مردان بسيار اميدوار كننده است. مشكل اصلي در درمان ناباروري مردان، بيماران آزواسپرم هستند كه حتي با روشهاي ميكروسكوپي نميتوان از آنها اسپرم به دست آورد. در اين خصوص پژوهشگاه ابنسينا جهاددانشگاهي پا به پاي مراكز پيشرفته جهاني طرحهايي را درخصوص Germ Cell Transplantation در دست اجرا دارد و حتي در بعضي از اين طرحها با كشورهاي پيشرفته همكاري ميكند تا اميد پدر شدن را در دل تمام افرادي كه از لحاظ ژنتيكي مرد هستند، زنده كند. به اميد آن افق درخشان.