آشنایی با سیستم های آنژیوگرافی

پلیسا

کاربر فعال
تعریف و تاریخچه ی مختصری از آنژیوگرافی
این دستگاه برای تصویر برداری از داخل عروق بدن و تشخیص بیماریهای قلبی مورد استفاده قرار میگرد
به مطالعه رادیولوژی سرخرگ های خونی با تزریق ماده حاجب ید دار محلول در آب که ممکن است به طور مستقیم با سوزن پونکسیون و یا به روش کانتریزاسیون با هدایت کاتتر انجام شود ، آنژیوگرافی می گویند .البته در جریان این آزمایش جدا از مطالعه مرحله شریانی ، فازهای سیاهرگی و مویرگی نیزمورد مطالعه قرار می گیرند.
این آزمایش از همان اوایل کشف اشعه ایکس آغاز گردید به طوریکه اولین بار در سال 1896 هابیک و لیندنتال با تزریق ماده حاجب امولسیون مخلوط گچ سرخرگهای یک دست قطع شده انسان را نشان دادند.
به علت نبود مواد حاجب مناسب تا سال 1923 هیچ آزمایشی به روی عروق خونی انسان زنده صورت نگرفت . در سال 1923 اولین ونوگرافی با استفاده از برومید استرنسیوم و یک سال بعد اولین آنژیو گرافی ران با یدید سدیم (NaI) بر روی انسان زنده انجام گردید.
امروزه روش تکامل یافته تر آنژیوگرافی همراه با درمان موضعی تحت عنوان آنژیوپلاستی صورت می گیرد. این روش در سرخرگهایی که دچار گرفتگی یا انسداد می باشند انجام می شود و با عنوان P.T.A(Percotaneous Tranluminal Angioplasty)برای اولین بار در سال 1964 توسط دوتر انجام گرفت . این روش در درمان بیماری تصلب شرایین کاربرد بسیار گسترده ای دارد و در مقایسه با عمل جراحی از مزایای متعدد از جمله درد بسیار کم ، کاهش خطر مرگ ومیر و اقتصادی بودن برخوردار است. روش PTA نه تنها در درمان بیماریهای شریانی به ویژه تنگی و انسدادها بلکه در درمان سرخرگهای کوچک قلب نیز کاربرد گسترده ای دارد . همچنین امروزه آزمون آنژیوگرافی ریه نیز به طور گسترده ای در بخشهای آنژیوگرافی انجام می گیرد
آنژیو گرافی .اجزاء و وسایل

تكنیك آنژیوگرافی معمولا در تصویربرداری و تشخیص بیماریهای رگهای خونی‏، كه در مغز و قلب ایجاد می‌شود،
به‌كار می‌رود. متداول ترین تكنیك آنژیوگرافی x-ray angiography است .
file:///C:\Users\pt\AppData\Local\Temp\msohtmlclip1\01\clip_image001.jpg

در گذشته، آنژیوگرافی در تشخیص پاتولوژیك رگهای خونی به‌كار می‌رفت، اما اكنون رادیولوژیست‌ها و كاردیولوژیست‌ها با استفاده ازx-ray angiography جراحی‌های تهاجمی بسیار ظریفی را در سیستم گردش خونی، به خصوص شریان‌های قلبی انجام می‌دهند.
در سالهای اخیر،تكنیكهای تصویر برداری سیستم گردش خون MR,CT,ultrasound برای تشخیص بیماریها توسعه یافته و تهاجم كمتری نسبت به x-ray angiography دارند و تنها فرستادن یك كاتتر به داخل رگ ماده حاجب (contrast) تزریق می‌شود.

آنژیوگرافی روندی است كه دقیق‌ترین اطلاعات ممكن از عروق را تهیه و قبل از عمل در اختیار جراح قرار می‌دهد. بر پایه این اطلاعات، جراح می‌تواند برخی از بیماریها را بدون نیاز به عمل جراحی باز، درمان كند و در صورت نیاز به عمل باز، این اطلاعات، جراح را در انجام سریع و دقیق این امر یاری رسانده و بهترین شرایط ایمنی را برای بیمار فراهم می‌كند. امروزه آنژیوگرافی به منظور تشخیص، به صورت سرپائی انجام می‌گیرد.
اساس و پایه برای x-ray angiography مشابه x-ray‌های معمولی است.تنها تفاوت آنژیوگرافی با x-ray در این است كه اشعه X میرا شده توسط تشدیدكننده‌های تصویر و نتایج تصویر با TV camera نمایش داده می‌شود. در سیستم‌های آنژیوگرافی جدید، هر فریم از سیگنال TV آنالوگ به فریم دیجیتال تبدیل شده و در حافظه كامپیوتر ذخیره می‌شود.
فیلم‌های گرفته شده در سیستم آنژیوگرافی می‌توانند به صورت real time باشند و همچنین می‌توان این فیلم‌ها را ذخیره كرد و بعدها مورد بررسی قرار داد.
نیازهای اساسی در آنژیوگرافی ( BASIC REQUIREMENTS )
1- ارائه تصاویر با كیفیت بر روی كلیشه رادیوگرافی
2- توانائی رادیوگرافی به صورت سریال روی فیلم حتی تحت زاویه
3- ارائه تصاویر به صورت (Real Time) با دقت بسیار بالا و امكان پردارزش تصویر پس از دریافت
4- تابش زاویه ای (Angled Projection)
5- ثبت آثار حیاتی و توانائی برنامه ریزی انژكتور اتوماتیك و سیستم كنترل ژنراتور اشعه ایكس با آثار حیاتی بیمار.
6- ژنراتور مناسب، توان مناسب، ثبات فاكتورهای رادیوگرافی، تشعشع كنترل شده و با كیفیت بالا
7- عدم نیاز به حركت دادن بیمار
8- توانائی عملكرد به عنوان یك تشخیص اورژانس
9- فضای مناسب برای كار پزشك و دستیاران در هنگام عبور كاتتر در عروق بیمار
10- اطمینان از عدم تابش غیر برنامه ریزی شده پرتو X
11- قابل استریل بودن دستگاه، لوازم و ...
12- ایمنی كامل در مقابل شوك الكتریكی
13- دوز كمتر اشعه
14- سهولت عمل با كاتتر قلبی (Cardiac Cateterization)
15- سهولت عمل با کاتتر قلبی ( Cardiac Catheterization ) امروزه به عنوان معمولترین گزینه ( روتین ) تلقی شده و اطلاعاتی از قبیل فشارخون درون عروقی ،‌ الکتروکاردیوگرام، oxygen saturation
، Carbon dioxide saturation و غیره به راحتی از طریق کاتتر ارسال شده به درون عروق ، به صورت دینامیک ( زنده ) در محل ضایعه به دقت قابل مشاهده خواهد بود .
بنابراین می‌توان گفت اطلاعات مربوط به فرم، وضعیت و چگونگی، محل و نوع ضایعه، تشخیص را ممكن و اقدام بعدی را بلافاصله مشخص می‌كند. اگر چه سی تی اسكن(XCT) از تجهیزات اختصاصی قلب محسوب نمی شود، در بسیاری از موارد به عنوان تشخیص سریع اولیه به كار گرفته می‌شود، اما در مورد ضایعات بسیار كوچك، تشخیص قابل اعتمادی را تضمین نمی كند. در ضمن به علت زمان نسبتاً زیاد بین اسكن و بازسازی تصاویر نمی تواند در بررسی بیماری‌های قلبی قابل استفاده باشد. MR اخیراً با كمك نرم افزارهای بسیار پیچیده توانسته است، جای خود را در این عرصه باز كند و امروزه MR Angiography گزینه‌ای صحیح به عنوان جایگزین تلقی می‌شود.
محدودیت‌ها در آنژیوگرافی
1- محدودیت در دوز مواد حاجب
2- ریسك میكروبی شدن و نیز تولید ترومبوز در هنگام عبور كاتتر
3- ریسك بروز شوك
4- دوز نسبتاً بالای پرتو x هم برای بیمار و هم برای پزشك و پرسنل
تقاضای نسبتاً بالا برای انجام این روش تشخیصی، پیوسته طراحان را بر آن داشته تا با یاری تكنولوژی بتوانند این محدودیت‌ها را به حداقل رسانده و در برخی موارد ایمنی را به حداكثر میزان ممكن ارتقاء دهند.
تجهیزات اصلی یك سیستم آنژیوگرافی
سیستم‌های آنژیوگرافی از تجهیزات متنوع و متعددی استفاده می‌كنند. برای آشنایی بیشتر با مشخصات اصلی و كلی این تجهیزات در زیر به طور خلاصه به این مشخصات پرداخته شده است.
این دستگاه از بخشهای زیر تشکیل شده است:
بخش اصلی بزرگ کننده تصویر، تیوب بزرگنمایی اشعه X ، تنظیم کنند اتوماتیک ، تیوب معمولی بزرگنمایی اشعه X ، پایه تخت و میز دستگاه کنترل ، پدال و مانیتور اشعه X

تخت آنژیوگرافی
تخت آنژیوگرافی از اجزاء ثابت یك سیستم آنژیو محسوب می‌شود. از آنجا كه این وسیله حامل بیمار است، مستقیماً با ایمنی بیمار مرتبط بوده، بنابراین باید از درجه ایمنی و اطمینان بالایی برخوردار باشد. (highly safe & highly reliable)
قابل استریل بودن اجزاء مختلف تخت، ضریب جذب بسیار پائین رویه تخت و عدم وجود هر گونه مانع فلزی بر سر راه تصویر نیم‌رخ، از خواص این نوع تختها است.
دو طرح اصلی برای رویه این نوع تخت وجود دارد. یك نوع برای اهداف عمومی كه دارای حركت طولی با مانور زیاد برای كاربردهای مختلف (جنرال) و دیگری رویه بدون كلاف (flameless) كه با طراحی خاصی برای كاربردهای آنژیوگرافی عروق كرونر ساخته می‌شود.
سی آرم (C-ARM stand)
عقیده بسیاری از متخصصین این است، كه برای آزمایشات مربوط به عروق كرونر (coronary artery) و به طور كلی عروق قلبی باید نماهای مختلف زاویه ای در اختیار باشد. به همین دلیل نه تنها نماهای تمام رخ و نیم‌رخ بلكه نماهای مختلف از زوایای دیگر نیز برای ارتقاء كیفیت تشخیصی سیستمهای آنژیوگرافی امری مهم و اساسی محسوب می‌شود. سی آرمهایی كه مجهز به پایه‌های محكم شده بر روی زمین هستند چرخش همزمان و منطبق تیوب مولد اشعه و سیستم تصویری را ممكن ساخته و از این طریق نمایش نماها تحت هر زاویه‌ایی را امكان‌پذیر می‌شود.

نگه دارنده‌های سقفی (Ceiling Suspension)
نگه دارنده‌های سقفی به دلیل اشغال نكردن فضای كف اتاق، فضایی بسیار راحت و بدون ایجاد مزاحمت را برای پرسنل حاضر در اتاق آنژیور فراهم می‌كنند.
این نگه دارنده‌ها می‌توانند همراه با سی آرمهای مختلف و یا تیوب مولد اشعه بكار گرفته شوند.

انژكتور اتوماتیك مواد حاجب


كنترل سرعت (flow) و فشار تزریق مواد حاجب به همراه زمان صحیح تزریق امری بسیار دقیق و حایز اهمیت است.
انژكتورهای اتوماتیك به راحتی گستره وسیعی از تنظیم فاكتورهای لازم را در اختیار قرار داده و همزمانی صحیح با ژنراتور مولد اشعه و تعویض‌كننده فیلم را برقرار می‌كند. این نوع انژكتورها تقریباً در تمامی سیستم‌های آنژیوگرافی، CT و غیره به كار گرفته می‌شوند.


انژکتور:
وسیله ایست که توانایی تزریق داروی حاجب را به طور اتوماتیک دارد. اصولاً در آزمونهای سی تی اسکن و بویژه در سی تی آنژیو وداینامیک سی تی به دلیل نیاز به سرعت بالای تزریق از انژکتور استفاده می شود.
دستگاه انژکتور از یک موتور الکتریکی ساخته شده است. این موتور به یکشفت متصل می باشد. بر روی شفت اتصال ، سرنگ انژکتور قرار می گیرد. یک بورد کنترل سرعت تزریق دارو، مقدار تزریق دارو و مقدار حجم مشخص دارو در ثانیه اول را مشخص می کند.
پس از آنکه دارو به داخل سرنگ انژکتور کشیده شد،‌ با انتخاب شرایط تزریق بر طبق نوع آزمون درخواستی، انژکتور آماده تزریق شده و با فشار دادن کلید شروع تزریق، تزریق به طور اتوماتیک به داخل بدن بیمار انجام خواهد شد.
از دستگاه انژکتور در بخشهای آنژیوگرافی نیز استفاده می شود. در این بخشها نیز پس از آنکه شریان مورد نظر توسط کاتتر انتخاب شد،‌ کاتتر توسط یک رابط به انژکتور متصل شده و داروی حاجب مستقیماً توسط انژکتور به داخل شریان تزریق می شود

تعویض‌كننده فیلم (Film Changer)
برای آنژیوگرافی در كاربردهای مختلف، تعویض‌كننده فیلم از ابزار اصلی به حساب می‌آید. این ابزار بسیار سریع برای آنژیوگرافی سیستم گردش خون و تعویض‌كننده فیلم با سرعت‌های متوسط و كم برای آنژیوگرافی عروق مغزی و اندام شكمی به كار می‌رود.
در آنژیوگرافیهای دو جهتی وجود دو تعویض‌كننده فیلم یكی رو به بالا (برای نمای رخ) و دیگری با زاویه 90 درجه (نیمرخ) طوری قرار می‌گیرند كه بتوانند در هر دو حالت بصورت تركیبی كار كرده و طبق برنامه‌ریزی مورد نیاز با هماهنگی با ژنراتور مولد اشعه و سایر ضمایم، فیلم رادیولوژی را در مقابل میدان تشعشع قرار دهند. تعویض‌كننده‌های فیلم‌ عموماً با كلیشه 35*35 كار می‌كنند و می‌توانند فیلم را (بین 20 تا 30 برگ)، حداكثر با سرعت 3 تا 6 كلیشه در ثانیه در معرض تابش قرار دهند. برای جابجایی و تنظیم محل قرار گرفتن تعویض‌كننده فیلم (یك یا دو دستگاه توأم) پایه هایی طراحی شده‌اند كه می‌توانند به صورت افقی (نمای روبرو) و یا عمودی (لترال)، حركت كرده و با تخت آنژیو و میدان دید تابش هماهنگ شوند.

اصول عملكرد
در طول انجام آنژیوگرافی ممكن است به بیمار داروهای آرامش بخش جهت كاهش استرس به آنها داده شود. در اعمال آنژیوگرافی یك كاتتر پلاستیكی نازك به داخل یك رگ بزرگ سطحی (نظیر شریان فمورال، شریان براكیال، ورید جوگولر) وارد و به سمت ناحیة هدف هدایت می‌شود. سپس ماده حاجب ید دار به داخل رگ تزریق می‌شود. برای بیمارانی كه به مواد ید دار حساسیت دارند می‌توان از گاز كربن دی اكسید (co2) استفاده كرد.
در كاتترایزاسیون قلبی، كاتتر ماده حاجب را به داخل شریانهای كرونری یا قلب تزریق می‌كند. روشهای مختلف داخل كردن كاتتر، به نوع سیم‌های راهنما یا كاتتر‌ها بستگی دارد. معمولاً یك سیم نازك از طریق شریان براكیال یا فمورال به سمت آئورت یا قلب فرستاده می‌شود. این سیم نقش یك راهنما را جهت داخل كردن كاتتر به داخل شریان بیمار را ایفا می‌كند. كاتتر و سیم راهنما می‌توانند با هم یا كاتتر به تنهایی از طریق غلافی كه روی سیم راهنماست داخل شود.از آنجا كه ید، فوتون اشعه x را بیشتر از نواحی اطراف كه ید ندارند جذب می كند، رنگی شدن عروق بعد از تابش اشعه به بیمار بر روی فیلم یا ویدیو ضبط و یا به طور دیجیتالی ذخیره می‌شود.
ژنراتور اشعة x، ولتاژ ورودی و جریان را تنظیم می كند تا شرایط لازم برای تولید اشعة x را مهیا كند. تولید كنندگان ژنراتورهای سه فاز / دوازده پالس یا فركانس بالا یا پتانسیل ثابت با توان 80 تا kw 100 را توصیه می كنند. ژنراتور اشعة X معمولاً به سیستم اتوماتیك (AEC) مجهز است كه پارامترهای اصلی را كنترل می كند كیلو ولت حداكثر (Kvp)، جریان (mA)، زمان تابش، توالی تابش ها حائز اهمیت است. به عنوان مثال در آنژیوگرافی قلبی، سینه‌گرافی با 60 تا 90 تصویر در ثانیه لازم است و ژنراتور اشعه X سرعت ثابت لازم را داشته باشد آنژیوگرافی عمومی معمولاً به تصاویر فلورسكوپی به میزان 6 تصویر در ثانیه نیاز دارد.

عامل کنتراست در آنژیوگرافی
رگهای خونی به طور نرمال در تصاویر رادیوگرافی دیده نمی¬شوند، وبه طور کافی با بافتهای اطرافشان کنتراست ندارند. برای افزایش کنتراست تصاویر، از عامل کنتراست استفاده می¬شود که مایعاتی چگال با عدد اتمی بالا، نظیر ید هستند. که به داخل رگهای خونی در طول آنژیوگرافی تزریق می¬شود. و به دلیل چگالی بالا و عدد اتمی بالای آنها، فوتون¬های اشعه X توسط عامل کنتراست بیشتر از خون و بافتها جذب می¬شوند. عامل کنتراست سبب ایجاد تصاویر رگهای خونی با کیفیت و جزئیات بالا می¬شود. انواع مختلفی از عوامل کنتراست برای تصویربرداری از نقاط مختلف استفاده می شود. به طور کلی ماده حاجب ماده ای است که عدد اتمی آن نسبت به ترکیبات بدن بالاتر است به همین دلیل جذب کننده اشعهX است. تجربه نشان می دهد که اگر ماده حاجب تا حد دمای بدن گرم شود، بهتر تحمل می شود. امروزه برای این كار بیشتر از مگلومین کمپوند استفاده می شود.
در هنگام استفاده از ولتاژ و فرکانس معینی باید استفاده شود و دقت شود تا در هنگام حمل و نقل ضربه نخورد، از فیلم ها با اندازه های مختلف برای برای انجام رادیوگرافی و فلوروسکوپی استفاده گردد.
 

پلیسا

کاربر فعال
قسمت دوم _ مراحل انجام یک آزمون آنژیوگرافی

قسمت دوم _ مراحل انجام یک آزمون آنژیوگرافی

مراحل انجام یک آزمون آنژیوگرافی
هدف از انجام آزمون آنژیوگرافی تهیه تصاویر از شریانها )آرتریوگرافی)و وریدها)ونوگرافی( می باشد که این شریانها به طور سلکتیو توسط کاتتر انتخاب میشوند .مهمترین عمل هم درطی انجام این آزمون جهت رسیدن به هدف که همانا تهیه آنژیوگرام از شریانها می باشد،‌‌وارد کردن کاتتر به مدخل شریان مورد نظر می باشد .
برای رسیدن به این منظور بایستی در ابتدا کاتتر را به نحوی وارد شریان کرد .چندین راه جهت انجام این عمل وجود دارد ، که با توجه به شرایط بیمار و برخی شرایط خاص ،‌ یکی از این روشها را انتخاب می کنیم . این روشها عبارتند از :1- ورود کاتتر از طریق شریان فمورال ( femoral artery )2- ورود کاتتر از طریق شریان براکیال ( brachial artery )3- ورود کاتتر از طریق شریان آگزیلاری ( axillary artery )4- ورود کاتتر از طریق آئورت شکمی ( با توجه به عبور سوزن پونکسیون از کنار مهره های کمری به روش Translumbarمعروف است )
بهترین و مطمئن ترین راه جهت هدایت کاتتر ، انجام آنژیوگرافی از طریق پونکسیون شریان فمورال می باشد که با روش سلدینگر انجام می شود و از ایمنی بالایی در مقایسه با سایر روشها برخوردار است .در این روش پونکسیون شریان فمورال ،‌ پائین تر از لیگامان اینگوینال انجام می شود .نحوه پونکسیون شریان فمورال :پس از تزریق لیدوکائین در محل پونکسیون جهت ایجاد بی حسی موضعی در اطراف شریان فمورال ، سوزن پونکسیون وارد شریان شده ، پس از اطمینان از اینکه سوزن در داخل شریان قرار دارد ، ماندرن سوزن را خارج کرده و با مشاهده خروج خون از سوزن ، بلافاصله سیم راهنما از داخل سوزن وارد شریان شده و در داخل شریان به اندازه مورد نیاز پیش برده می شود ، سپس سوزن را خارج کرده و شیت شریانی
(vascular sheath) با کمک دایلیتور ( dilator ) از روی سیم راهنما وارد شریان می شود . در این موقع ، سیم راهنما و دایلیتور را خارج کرده و فقط شیت در محل پونکسیون قرار می گیرد .*توجه داشته باشید که تمامی مراحل انجام آزمون بایستی به طریق استریل انجام شود.قرار گرفتن شیت در داخل شریان این کمک را می کند که برای هدایت کاتتر و نیز تعویض کاتترها در موقع لزوم ، مشکلی برای وارد کردن مجدد کاتتر دیگر وجود نداشته باشد . این در حالی است که در گذشته قبل از ابداع شیت ،‌ از سیم راهنمای بلند استفاده می شد و جهت تعویض کاتتری که در داخل شریان است با یک کاتتر دیگر ، ابتدا بایستی سیم راهنما از طریق کاتتر وارد شریان شود و سپس کاتتر خارج گردد و مجدداً‌ کاتتر دیگری که قرار است وارد شریان بیمار شود از روی سیم راهنما وارد شریان می شود .این روش وقت گیر بوده و راحتی کار در هنگام استفاده از شیت را نیز دارا نمی باشد .پس از قرارگرفتن شیت درشریان بیمار ،‌ رادیولوژیست تحت هدایت فلوروسکوپی کاتتر را به سمت شریان مورد نظر هدایت می کند و با انجام مانورهای لازم برروی کاتتر آن را وارد مدخل شریان مورد نظر می کند . در این هنگام پس از مطمئن شدن از محل قرارگیری کاتتر ( به واسطه تست با ماده حاجب ) ، انژکتور را به سر کاتتر وصل کرده و حجم مورد تزریق و میزان تزریق در ثانیه برای دستگاه انژکتور مشخص می شود . همچنین تیوب اشعه xبر روی ناحیه مورد نظر که قرار است از آن آنژیوگرام تهیه شود ، سانترشده و با توجه به نوع آزمون و آنچه قرار است مورد بررسی قرار گیرد ،‌ تعداد اکسپوزها در ثانیه ( ( FPS ) Frames Per Second ) و زمان تأخیر برای اکسپوز ( در صورت لزوم ) تعیین شده و اکسپوز انجام می شود .پس از تهیه نماهای مورد نظر و نیز درصورت لزوم ، انتخاب شریانهای دیگر توسط هدایت کاتتر و تهیه تصاویر آنژیوگرام ، کاتتر از شریان خارج شده و پس از آن شیت نیز از شریان خارج شده و شریان در بالای محل پونکسیون (proximal نسبت به محل پونکسیون ) توسط هر دو دست به طور صحیح فشار داده می شود( کمپرس می شود ) تا اینکه خونریزی از محل پونکسیون قطع شود . پس از اطمینان از قطع خونریزی محل پونکسیون توسط گاز استریل پانسمان شده و کیسه شن ( به مدت 2 الی 4 ساعت ، بسته به شرایط انجام آنژیوگرافی )بالای محل پونکسیون قرار می گیرد تا خونریزی کاملاً قطع شود.پس از اتمام آزمون نیز بیمار بایستی به مدت 8-6 ساعت کاملاً استراحت نماید ( complete bed rest ) تا احتمال خونریزی مجدد بر اثر حرکت بیمار از بین برود .
راهیابی به اعماق قلب ؛ معرفی روش کاتتر آنژیوگرافی
file:///C:\Users\pt\AppData\Local\Temp\msohtmlclip1\01\clip_image001.jpg

آنژیوگرافی روشی با حداقل میزان تهاجم است که به پزشکان در موارد تشخیصی و درمانی کمک می کند. آنژیوگرافی از سه تکنولوژی برای تصویربرداری استفاده می کند. در بعضی حالت ها یک ماده کنتراست برای تصویر برداری از عروق اصلی خون استفاده ‏می شود. این روش معمولا با استفاده از اشعه ایکس و همراه با کاتتر، سی تی اسکن و ‏MRI‏ به کار می رود. در کاتترآنژیوگرافی، یک لوله پلاستیکی نازک که کاتتر نامیده می شود از طریق یک برش بسیار کوچک بر روی پوست وارد شریان می شود. هنگامی که کاتتر به ناحیه مورد نظر رسید، یک ماده کنتراست از طریق این لوله نازک تزریق می شود و تصاویر با استفاده از پرتوهای ایکس گرفته می شود.‏
کاتتر آنژیوگرافی برای بررسی عروق خونی در نقاط حساسی از بدن شامل مغز، کلیه، لگن، پا، ریه، قلب و گردن استفاده می شود. پزشکان از این پروسه برای تشخیص در موارد زیر استفاده می کنند: ‏
‏• تشخیص بیماری ها و آنوریسم در آئورت یا سایر عروق بزرگ خون
‏• تشخیص بیماری های آترواسکلروتیک در شریان کاروتید گردن که منجر به کاهش جریان خون مغز و در نهایت سکته مغزی می شود.
• تشخیص آنوریسم کوچک یا تغیر شکل عروق در اطراف مغز
• تشخیص بیماری آترواسکلروتیک که منجر به باریک شدن شریان های پیش رونده به سمت پاها می شود.
• راهنمای جراحان برای انجام اعمال ترمیمی بر عروق خونی مانند کار گذاشتن استنت
‏• تشخیص آسیب در شریان ها به ویژه در بیماران با تورم مغزی
‏• تشخیص انسداد آئورت یا شاخه های اصلی آن
• فراهم کردن طرح مناسب برای انجام اعمال جراحی مثل بای پس کرونر
‏• تشخیص مکان دقیق خون ریزی های داخلی، مثل زخم معده
• نمایش میزان گستردگی یا سخت شدگی پلاک های آترواسکلروتیک در شریان های کرونری

تجهیزاتی که معمولا برای این تست استفاده می شود شامل، تیوپ رادیولوژیک، تیوپ اشعه ایکس و مانیتور برای نمایش ناحیه مورد آزمایش است. هنگامی که از تصاویر ‏real-time‏ استفاده می شود (فلوروسکوپی) مبدلی که اشعه ایکس را به تصویر ویدئویی تبدیل می کند اطراف تختی که بیمار بر روی آن دراز کشیده است حرکت می کند و هنگامی که تصاویر به صورت ‏real-time‏ ثبت نمی شوند، یک ثبات زیر میز فیلم اشعه ایکس را نگه می دارد و تصاویر را ثبت می کند.کاتتر مورد استفاده در آنژیوگرافی از یک لوله پلاستیکی بلند به نازکی اسپاگتی تشکیل شده است. کاتتر آنژیوگرافی بسیار شبیه تست های اشعه ایکس رایج انجام می شود. اشعه ایکس از پرتوهایی شبیه نور یا امواج رادیویی تشکیل شده است. اشعه ایکس از بسیاری از اشیاء از جمله بدن عبور می کند. قسمت های مختلف بدن اشعه ایکس را به نسبت های مختلفی جذب می کنند. استخوان هایی که ضخیم هستند نسبت به بافت های نرم شامل عضلات، چربی یا ارگان ها، بخش بیشتری از اشعه ایکس را جذب می کنند و بافت های نرم امکان عبور اشعه ایکس را بیشتر از استخوان ها می دهند. در نتیجه استخوان ها در تصاویر اشعه ایکس به رنگ سفید و بافت های نرم به صورت سایه هایی خاکستری و هوا به رنگ سیاه دیده می شود. هنگامی که ماده کنتراست وارد جریان خون می شود، عروق خونی به وضوح مشخص می شوند و به رنگ سفید روشن دیده می شود.‏
‏ برای انجام این آزمایش پرستار یک لوله وریدی را از طریق یک ورید کوچک در باز و یا دست وارد می کند. ممکن است پیش از آغاز پروسه مقدار کمی از خون گرفته شود تا اطمینان حاصل شود که کلیه ها به خوبی کار می کنند و خون به صورت طبیعی منعقد می شود. گاهی داروی مسکن نیز به صورت وریدی تزریق می شود تا درد در حین انجام آزمایش کاهش پیدا کند.
پیش از آغاز کار ناحیه ای از بازو که کاتتر از طریق آن وارد می شود به خوبی تمیز می شود. سپس رادیولوژیست یک برش بسیار کوچک بر روی پوست ایجاد می کند تا کاتتر بتواند از طریق آن وارد شریان شود. سپس کاتتر به سمت شریان های مورد نظر هدایت می شود. پس از آن که ماده کنتراست از طریق کاتتر تزریق شد و به عروق خونی مورد نظر رسید تصاویر اشعه ایکس متعددی گرفته می شود، سپس کاتتر خارج می شود و ناحیه تزریق با فشار محلی در ناحیه مورد نظر تقریبا به مدت 10 دقیقه بسته می شود. هنگامی که آزمایش به اتمام رسید تصاویر مورد نظر از کیفیت مورد بررسی قرار می گیرند تا خوانا بودن آن برای رادیولوژیست تائید شود در این صورت بیمار مرخص می شود. کاتتر آنژیوگرام در کمتر از یک ساعت گرفته می شود.

file:///C:\Users\pt\AppData\Local\Temp\msohtmlclip1\01\clip_image002.jpg


مزایا و خطرات کاتتر آنژیوگرافی
‏• آنژیوگرافی نیاز به انجام جراحی را کاهش می دهد و اگر به جراحی نیاز باشد انجام عمل را دقیق تر می کند. ‏
‏• کاتتر آنژیوگرافی جزئیات بسیار دقیقی را نمایش می دهد و تصاویر بسیار واضحی از عروق خونی را نشان می دهد. این امر به ویژه برای انجام اعمال جراحی بسیار مثمر ثمر خواهد بود.‏
‏• با انتخاب شریان ها در حین اینکه کاتتر وارد می شود می توان نقاط مختلف بدن را به خوبی مشاهده کرد. در حقیقت کاتترهای کوچک می توانند وارد نواحی مختلف یا حتی ‏
شاخه های شریان شوند و قسمت های مختلف بافت، تومور و ... را به خوبی نمایش دهند. ‏
‏• برخلاف سی تی اسکن یا ‏MRI، آنژیوگرافی از کاتتر استفاده می کند که به کمک این روش می توان پروسه تشخیص و درمان را در یک مرحله انجام داد.‏
‏• جزئیاتی که توسط کاتتر قابل نمایش دادن است به هیچ وجه توسط سایر روش های غیر تهاجمی قابل دستیابی نیست.
• پس از انجام تصویربرداری اشعه ایکس هیچ گونه پرتویی در بدن بیمار باقی نمی ماند.
• اشعه ایکس اثر جانبی اندکی ندارد.‏

خطرات
• همیشه احتمال کمی برای اتبلا به سرطان در اثر پرتو دهی وجود دارد. البته امکان دستیابی به تشخیص های دقیق آن قدر با این روش بالا می رود که این ریسک در برابر آن قابل صرفنظر کردن است.
• اگر سابقه حساسیت به مواد کنتراست اشعه ایکس وجود داشته باشد رادیولوژیست باید 24 ساعت پیش از انجام آزمایش داروها خاصی را برای بیمار تجویز کند تا اثرات جانبی این حساسیت کاهش یابد،گاهی نیز می توان از روش های دیگر تصویربرداری استفاده کرد.‏
‏• اگر مقدار زیادی از ماده کنتراست اشعه ایکس در ناحیه ای از پوست که تزریق صورت گرفته نشت کند، پوست ممکن است دچار آسیب دیدگی شود. اگر هرگونه دردی در این نواحی توسط بیمار احساس شود رادیولوژیست بلافاصله باید انجام این تست را متوقف کند.‏
‏• زنان همواره باید رادیولوژیست را از باردار بودن خود آگاه سازند.‏
‏• اگر بیمار مبتلا به دیابت یا بیماری های کلیوی باشد با تزریق ماده کنتراست ممکن است این بیماری ها تشدید شود.
• به ندرت کاتتر می تواند باعث ایجاد خون ریزی های داخلی شود. گاهی نیز ممکن است نوک کاتتر مواد را به خوبی وارد عروق نکند و باعث انسداد عروق خونی شود.‏
این روش محدودیت هایی را نیز در حین انجام دارد، به عنوان مثال بیمارانی که نارسایی کلیوی دارند به ویژه افرادی که به دیابت نیز مبتلا هستند بهتر است از این روش تصویربرداری استفاده نکنند. در ضمن افرادی که سابقه حساسیت به مواد کنتراست اشعه ایکس دارند احتمالا واکنش های خطرناکی به این آزمایش از خود نشان دهند و اگر چاره دیگری جزء استفاده از این روش در این افراد وجود نداشته باشد از روش های خاصی برای کاهش اثرات این واکنش ها استفاده می شود و داروهای خاصی پیش از انجام عمل برای بیمار تجویز می شود
ماده کنتراست یا حاجب در
CT

مواد حاجب داخل عروقی :
این مواد حاجب قابلیت تضعیف اشعه ایکس را توسط اعضاء بدن افزایش می دهند و در ایجاد افتراق بین بافت طبیعی و غیر طبیعی استفاده می شوند . مسئول این افزایش اتمهای ید ماده حاجب می باشد . غلظت ید بستگی به کارخانه تولید کننده دارد و بر حسب میلی گرم ید در هر میلی لیتر محلول نوشته می شود ( معمولاً در موارد حاجب با اسمولالیته پائین ) . در موارد با اسمولالیته بالا معمولاً به صورت در صد وزن بر حجم بیان می شود .

اسمولالیته یا osmolality :
یکی از ویژگی های ساختمانی مایعات است و نشان دهنده تعداد ذرات محلول در مقایسه با آب . مواد حاجب جدید نسبت به مواد قدیمی تر از اسمولالیته پائین تری برخوردار هستند ( اما با اینحال حتی دو برابر خون اسمولالیته دارند ) بدین جهت مواد جدید را اغلب بعنوان مواد کنتراست اسمولار پائین و مواد قدیمی تر را بعنوان مواد اسمولار بالا می شناسند .

ویسکوزیته یا viscosity :
یکی دیگر از خصوصیات مایعات ویسکوزیته است که بصورت استحکام مایع در حین جریان بیان می شود و تحت تاثیر ساختار مولکولی و تراکم مولکولی می باشد . با گرم کردن ماده حاجب تا حد درجه حرارت بدن ویسکوزیته کاهش یافته و تزریق سریعتر و روان تر صورت می گیرد .
ویسکوزیته و اسمولالیته بالا از ویژگی های مهم کنتراستهای محلول در آب است که سبب اثرات عینی ، قلبی و همودینامیکی این مواد می گردد . چون با تغییرات فشار اسمزی باعث انتقال ناگهانی آب از فضاهای سلولی و درون بافتی بداخل پلاسما می شود و منجر به عوارض جانبی این مواد می گردد . این عوارض شامل گشادی عروق ، افزایش دمای بدن ، درد و تهوع و استفراغ می باشد .
یکی دیگر از ویژگی های مطرح در کنتراستهای یونی یا غیر یونی بودن آنهاست که به ساختار شیمیایی مربوط می گردد .
ماده کنتراست یونی در محلولهای آبی تشکیل یون می دهد ولی نوع غیر یونی پخش نشده در آب یونیزه نمی شود در معرفی ماده حاجب اغلب نسبت اتمهای ید به ذرات حل نشده ذکر می گردد که نشانگر میزان کدورت بهتر ( ید بیشتر ) بوده در حالیکه نسبت پائینتر اسمولالیته پائین در نتیجه اثرات جانبی کمتر را نشان می دهند . در سالهای اخیر مواد حاجب غیر یونی با اسمولار پائین عرضه شده اند که عوارض جانبی آنها حدود 5/1 عوارض مواد یونی است ولی از قیمت بالایی برخوردارند .

تصفیه کلیوی مواد حاجب داخل عروقی :
تصفیه این مواد بطور عمده از طریق دفع کلیوی صورت می گیرد . در بیماران مبتلا به نارسایی کامل کلیوی حذف کنتراست از طریق کبد و روده انجام می شود این نوع تصفیه بنام ترشح جانشین گفته می شود و سرعتش خیلی کندتر از ترشح کلیوی است .
file:///C:\Users\pt\AppData\Local\Temp\msohtmlclip1\01\clip_image003.jpg

در تصفیه کلیوی تحت شرایط طبیعی تقریباً صددرصد کنتراست از طریق کلیه ها دفع می شود و با نیمه عمر بیان می گردد . نیمه عمر به زمان لازم جهت تصفیه نیمی از ید گفته می شود که در افراد طبیعی برای کلیه کنتراستها یک تا دو ساعت است . حد اکثر زمان دفع کلیوی تقریباً 3 دقیقه پس از تزریق داخل وریدی است . غلظت ید در ادرار تقریباً 60 دقیقه بعد از تزریق به حداکثر می رسد . ماده کنتراست بعلت اسمولالیته آن اثر ادرار آور داشته و همراه با ادرار مواد دیگری از قبیل پتاسیم کلسیم فسفات منیزیم اسید اوریک اوره واک لات دفع می شود .

اثرات ماده کنتراست برروی کنتراست بافت :

معمولاً سه مرحله تشدید کنتراست بافتی در CT مورد بحث قرار می گیرند : مرحله بولوس ، غیر تعادلی و تعادلی ، تفاوت میان این مراحل بستگی به سرعت تزریق و فاصله زمانی بین تزریق و اسکن دارد . مرحله بولوس که بلافاصله پس از تزریق حجم کامل ماده شروع می شود با تفاوت دانسیته 30 یا بیش از 30 واحد هانسفیلد بین آئورت و tvc تعیین می شود در مرحله غیر تعادلی که بدنبال مرحله بولوس می باشد این تفاوت 10 تا 30 واحد هانسفیلد است در آخرین مرحله یا مرحله تعادل تفاوت کمتر از 10 واحد هانسفیلد است . امکان رویت اکثر تومورها بویژه تومورهای کبدی در مرحله غیر تعادلی بیشتر است یعنی اسکنها قبل از این مرحله تهیه می شوند .

روشهای تزریق :
دو روش متداول عبارتند از تزریق انفوزیول قطره ای _ تزریق یکجا ( بولوس ) . در تزریق انفوزیون قطره ای تزریق از طریق یک کاتتر وریدی در عرض چند دقیقه صورت گرفته و اسکن معمولاً بعد از تزریق مقداری از دارو شروع می شود که این فاصله زمانی توسط کارشناس انتخاب می گردد بقیه ماده بطور قطره ای تا کامل شدن دارو تزریق می شود در این روش تمام اسکنها در مرحله تعادل تهیه می شود بدین جهت امروزه پیشنهاد نمی گردد .
در روش بولوس ماده کنتراست با سرعت 1 تا 4 میلی لیتر درثانیه در زمان معینی قبل از شروع اسکن تزریق می شود و بسته به سرعت تزریق و فاصله زمانی بین تزریق و شروع اسکن فازهای عروقی ( شریانی یا وریدی ) انتخاب می شود .
روش سومی هم وجود دارد که تزریق دو مرحله ای است . ابتدا یک مرحله تزریق یک جا انجام گرفته ( حداکثر تشدید کنتراست حاصل می شود ) سپس یک مرحله کندتر بعدی جهت تداوم تشدید بکار می رود .


مواد حاجب معدی – روده ای :

استفاده از مواد حاجب در دستگاه گوارشی جهت تمایز روده ها از کیست ، آبسه یا نئوپلاسم ضروری است . در اکثر اسکنهای CT از ناحیه شکم و لگن از ماده کنتراست خوارکی شامل محلول سولفات باریم یا محلول در آب استفاده می شود . محلولهای سولفات باریم بعلت تولید آرتیفکت کاربرد چندانی ندارند اگر چه ماده بی اثر هستند و بدون هیچ تغییر و جذبی از سیستم گوارش بدن عبور می کنند . بویژه در موارد مشکوک به سوراخ شدگی سیستم گوارشی بهیچ عنوان استفاده نمی شوند . مواد کنتراست یونی و غیر یونی محلول در آب را می توان رقیق کرده بصورت خوارکی تجویز نمود . در صورت مشکوک بودن به بیماریهای رکتوم تجویز مقداری از ماده کنتراست از طریق رکتوم نیز ضروری است .
در هر حال سولفات باریم و مواد کنتراست محلول در آب کدورت قابل مقایسه ای را در روده ها باعث می شوند .

ماده حاجب در سی تی اسکن

« کاربرد ماده حاجب در سی تی اسکن سیستم اعصاب مرکزی »

استفاده از مواد حاجب در Brain CT Scan بطور گسترده ای مورد پذیرش قرار گرفته است ولی در موارد خاص نیاز به استفاده از مواد حاجب نیست این موارد شامل : آتروفی مغز ، خونریزی داخل جمجمه ای ، سکته مغزی ، هیدروسفالی و برخی از ناهنجاریهای مادرزادی می باشد .
اما در ضایعاتی که سد خونی _ مغزی مسدود می شود مانند بیماریهای عفونی و تومورها و همچنین مواردی که ماهیت عروق مغز درگیر است مانند آنوریسم و مالفورماسیون AV ،‌ تصویربرداری قبل و بعد از تزریق ماده حاجب بسیار مفید بوده و موجب بالا رفتن دقت تشخیص می شود .
توصیه می شود قبل از تزریق ماده حاجب تصاویر بدست آمده از نظر کلینیکی مورد ارزیابی قرار گیرند .
1- در پروتکلهای استاندارد مغز شامل سی تی از مغز در صورت نیاز به سی تی اسکن با تزریق ، می توان با تزریق ماده حاجب غیر یونی omnipaque ، آزمون را انجام داد که میزان و نحوه تزریق بصورت زیر می باشد .
- نحوه تزریق : با فشار دست ( می توان با احتساب زمان مناسب ، از انژکتور برای تزریق استفاده نمود )
- غلظت : 300-370 mgI/ml
- حجم : 50-100 ml

2- در سی تی اسکن با تزریق از post cranial fossa میزان و نحوه تزریق به شرح زیر می باشد :
- نحوه تزریق : با فشار دست ( می توان با احتساب زمان مناسب از انژکتور برای تزریق استفاده نمود )
- غلظت : 340-370 mgI/ml
- حجم : 50-100 ml
3- توموگرافی کامپیوتری اوربیت عمدتاً به منظور بررسی شکستگی های حفره اوربیت استفاده شده اما به عنوان آزمون تکمیلی در بررسی تخریب های استخوانی ناشی از تومور نیز به کار برده می شود به هر جهت در سی تی اسکن اوربین نیز ، تزریق ماده حاجب صورت می پذیرد اما در ارزیابی گسترش ضایعات به داخل جمجمه نمی توان از مواد حاجب استفاده کرد زیرا چربی موجود در اوبیت ، بین ساختارهای آناتومیکی ، کنتراست ذاتی بالایی ایجاد کرده و مانع از این امر می گردد .

4- درسی تی اسکن از ستون مهره ها نیز می توان ماده حاجب تزریق نمود . با تزریق ماده حاجب می توان تصاویری را برای بررسی تومورها و بین بافتهای فیبروزه و بافتهای باقیمانده صفحه دیسک پس از عمل جراحی برای بیماران بکار برد . برای رعایت مسائل اقتصادی معمولاً اسکن ها پس از تزریق 60 میلی لیتر ماده حاجب تهیه می شود . در حالی که بهتر است تا 80 میلی لیتر ماده حاجب تزریق شود تزریق عمدتاً با دست و یا با انژکتور ( تزریق کننده اتوماتیک ) صورت می گیرد .
- نحوه تزریق : با دست یا انژکتور rate 2ml/s
- غلظت : 300-370 mgI/ml
- حجم : 100 ml
 

پلیسا

کاربر فعال
قسمت سوم _ طبقه بندی سیستم های آنژیوگرافی

قسمت سوم _ طبقه بندی سیستم های آنژیوگرافی

وسائل آنژیوگرافی
کاتتر ( catheter )
کاتترتیوب انعطاف پذیرباریک می باشدکه درقطرهاوطولهای متفاوت تولیدمی گردد.ازاین وسیله به منظورتزریق مستقیم ماده حاجب درشریان مورد نظراستفاده می شود .
اصول آنژیوگرافی سلکتیو از طریق پوستی در دهه 1950 با معرفی روش سلدینگر و توسعه کاتترهای ترموپلاستیک ( thermoplastic ) رادیواپاک شکل گرفت .
اگر چه کاتترهای سلکتیو 4f تا 8f درابتدا برای آنژیوگرافی تشخیصی طراحی شدند امروزه آنها نقش اصلی را در آزمونهای اینترونشن( intervention ) برای استفاده در آمبولیزاسیون یا دارو درمانی شاخه های انتهایی شریانها دارا هستند. همچنین به عنوان مسیر هدایت کننده برای عبور میکروکاتترها و گایدوایرهای سوپرسلکتیو می باشند .
کاتترهای سلکتیو مدرن تنه نازک و سفتی دارند که به قسمت نوک آن یک قطعه بسیار انعطاف پذیر با انحنای از پیش شکل داده شده متصل شده که از جنس پلی اتیلن (polyethylen) ، پلی یورتان(polyurethane) یا لوله های پلاستیکی نرم دیگرمی باشد.در تنه کاتترها،شبکه ای فولادی یااجسام پلاستیکی بسیار سفت مثل نایلون ( Nylon ) نیز به کار رفته است .
کاتترها در اشکال ، ابعاد و انعطاف پذیری های مختلفی طراحی و ساخته شده اند تا نیازهای گوناگون را برطرف نمایند .
یک کاتتر با کیفیت بالا ، علاوه بر داشتن حساسیت خوب به نیروی پیچش و رادیواپاسیتی، باید نوک غیر تروماتیزه کننده ( atraumatic ) انعطاف پذیر و مقاومت سطحی کم به منظور توانایی حرکت بر روی گایدوایر را داشته باشد .کاتترها از اندازه و شکلهای متنوعی برخوردارند. سه فاکتور مهم که مربوط به اندازه کاتترها است، عبارتند از :
1- قطر خارجی ( بر حسب French )
2- طول کاتتر ( بر حسب cm )
3- قطر داخلی ، متناسب با قطر بزرگترین گاید وایری که می تواند داخل کاتتر عبور نماید.

آهنگ جریان (flow rate) : ماکزیمم آهنگ جریان در بین کاتترهای مختلف متفاوت می باشد و بستگی به قطر داخلی، طول و تعداد سوراخهای جانبی (side holes) کاتتر دارد. ماکزیمم آهنگ جریان معمول برای کاتتر pigtail برابر است با :
3 Fr à 6-8 ml/s
4 Fr à 16-18 ml/s
5 Fr à 20-25 ml/sکاتترهای اصلی
کاتترها به دو گروه مجزا تقسیم می شوند؛ غیر سلکتیو (flash) و سلکتیو.از کاتترهای غیر سلکتیو به منظور تزریق در عروق متوسط تا بزرگ استفاده می شود و دارای سوراخ های جانبی متعددی هستند تا آهنگ تزریق افزایش یابد. کاتترهای سلکتیو به انواع مختلفی با زاویه های متفاوت شکل داده شده اند و به منظور کاتتریزه کردن شاخه های شریانی به کار می روند.
کاتترهای غیر سلکتیوکاتتر Pigtial :این کاتتر دارای یک سوراخ انتهایی ( end hole) و چندین سوراخ جانبی است که از نوک آن به فاصله cm 2-1 در تنه کاتتر گسترش دارد. شکل این کاتتر طوری است که کاتتریزاسیون غیر عمدی عروق کوچک را به حداقل می رساند و ایجاد سوراخهای جانبی و نوع قرارگیری آنها موجب تزریق یکنواخت ماده حاجب می شود. در عمل، سوراخ انتهایی کاتتر بزرگتر از سوراخهای جانبی می باشد و جریان بیشتری را منتقل می نماید. با توجه به اینکه قطر قسمت سر کاتتر پس از loop شدن در حدود 15mm می باشد، از این کاتتر نباید در عروق کوچکتر از این اندازه استفاده نمود.
کاتتر straight :این کاتترها دارای یک سوراخ اتنهایی و چندین سوراخ جانبی می باشند. از این کاتترها در عروقی که از کاتتر pigtail نمی توان استفاده نمود و نیاز به جریان سریع ماده حاجب می باشد، استفاده می شود، مثل شریانهای ایلیاک.
کاتترهای سلکتیو
این کاتترها در دو شکل کلی طراحی می شوند، کاتترهای end hole و کاتترهای end hole-side hole .کاتترهای end hole برای تزریق با دست در آنژیوگرام های تشخیصی و آمبولیزاسیون به کار می روند. تزریق بلوس ماده حاجب توسط انژکتور بافشار و حجم بالا در این نوع کاتترها بدلیل وجود یک سوراخ خطرناک می باشد، چون امکان جا به جایی کاتتر و کندن پلاک یا ایجاد dissection وجود دارد.
کاتترهای end hole-side hole ، به منظور تزریق یکباره حجم زیاد ماده حاجب به کار می روند ( مثل آنژیوگرام شریان مزانتریک فوقانی SMA )، چون در این کاتترها سوراخهای جانبی متعدد کمک به انتقال سریع و بدون خطر ماده حاجب می نمایند. با این حال، نباید از این کاتترها در آمبولوتراپی استفاده نمود، چون امکان گیر کردن کویل در سوراخهای جانبی و نیز عبور ذرات آمبولیزه کننده از این سوراخها به عروق غیر هدف وجود دارد.
پنج کاتتر سلکتیو برتر و کاربردی
1- cobre؛ کاتتر بسیار ارزشمند برای آنژیوگرافی عروق ویسرال و پریفرال. این کاتتر در سه انحنا ساخته (C1-C3) می شود.
2- Sidewinder (Simmon)؛ کاتتر بسیار کاربردی در آنژیوگرافی عروق ویسرال است. این کاتتر نیز در سه انحنا (S1-S3)ساخته می شود که به ترتیب،انحنا و طول قسمت پس از منحنی افزایش می یابد.
3- Berenstein ؛کاتتر end-hole می باشد.نوک آن زاویه دار بوده و در کاتتریزاسیون عروقی که در مسیر کاتتر رو به جلو مشعب می شوند مثل عروق قوس آئورت، مناسب می باشد.
4- (RDC) Renal double curve ؛همانطور که از نام این کاتتر پیداست، به منظور کاتتریزاسیون سلکتیو شریانهای رنال طراحی شده است. نوک کاتتر رو به پائین می باشد و بنابراین برای عبور از bifurcation آئورت بسیار مناسب می باشد. همچنین برای کاتتریزاسیون شریان مزانتریک تحتانی نیز می تواند مورد استفاده قرار گیرد.
5- Headhunter ؛ این کاتتر می تواند دارای سوراخهای جانبی باشد و در ابتدا به منظور کاتتریزه کردن عروق سر و گردن به کار می رفت.
میکروکاتترها کاتترهای هم محور (coaxial) می باشند و فقط در اندازه های fr 3-2 موجود می باشند. در ابتدا این کاتترها به منظور کاتتریزاسیون سربرال توسعه پیدا کردند، اما به منظور کاتتریزاسیون سوپرسلکتیو عروق هپاتیک، ویسرال وپریفرال نیز به کار می روند. ابتدا از کاتترهای معمول به منظور کاتتریزاسیون سلکتیو شاخه مورد نظر استفاده می شود. سپس میکروکاتتر از داخل این کاتترها عبور نموده و به سمت شاخه مورد نظر پیش می رود. برای عبور میکرو کاتتر از داخل کاتتر از وسیله ای به اسم Tuohy-Borst adapter استفاده می شود.
Guide – catheter : کاتترهای با قطر بزرگی هستند(بیشتر 7-9fr)، که برای ایجاد مسیر ثابت و مطمئنی از محل پانکچر شریان تا شریان هدف استفاده می شوند. طول این کاتترها متنوع می باشد. و از حدود 50 تا cm 100 می باشد. شکل آنها شامل straight، hockey stick و RDC می باشد. این کاتترها به منظور ورود به مدخل عروق طراحی شده اند و به منظور کاتتریزاسیون قسمت های دیستال بایستی از کاتتر و گاید وایر استفاده نمود.
Vascular sheaths این شیت ها یک مسیر دسترسی شریانی یا وریدی غیر تروماتیزه کننده را ایجاد می نمایند. شیت شامل تیوب پلاستیکی تو خالی است که به یک دریچه هموستاتیک با یک بازوی جانبی به منظور شستشو متصل شده است. ارزش استفاده از شیت در این است که می توان از چندین کاتتر استفاده نمود،بدون اینکه محل پانکچر تروما تیزه شود و همین طور برای آزمونها آنژیوپلاستی و آمبولیزاسیون وجود آنها ضروری است. اندازه شیت ها بر اساس اندازه کاتترهای عبور کننده از آن تعیین می شود. مثلاً شیت 5 fr، شیتی است که کاتتر 5fr از آن عبور می نماید، اما در واقع خود شیت قطر خارجی تقریباً برابر fr 6 دارد.
گاید وایر Guide wires
گاید وایرها از عناصر اصلی برای کاتتریزاسیون موفق هستند و آنها کاتتر را حمایت کرده و به سمت عروق هدف هدایت می کنند.گاید وایرها به دو گروه تقسیم می شوند:
گایدوایرهای غیر هدایت گر(non-steerable) که فقط باعث می شوند کاتترها در موقعیت خود قرار گیرند، اما به منظور تقابل با تنگی ها یا انتخاب شاخه های عروق طراحی نشده اند.گایدوایرهای هدایت گر(steerable) که با نوک شکل داده شده و قدرت مانور خوب ساخته شده اند و برخی از آنها دارای پوشش هیدروفیلیک هستند که حتی از تنگ ترین استنوزها نیز اگر به طور صحیح استفاده شوند عبور می کنند.
گایدوایرهای هیدروفیلیک بایستی همیشه خیس نگه داشته شوند.
انتخاب گاید وایر صحیح، وقتی که با انواع زیادی از وایرها مواجه می شوید به نظر گیج کننده می باشد، اما چندین قانون ساده وجود دارد.
خصوصیات اصلی :
طول؛طول گاید وایر بایستی همیشه مدنظر قرار گیرد، و در هنگام تعویض کردن کاتترها، عامل مهمی می باشد، بخصوص اگر به سختی، کاتتر در موقعیت مورد نظر قرار داده شده باشد. طول استاندارد گاید وایرها cm 140 می باشد که برای بیشتر موارد کاربرد دارد. با این حال، وایرهای طویلتر 180 و 260 سانتی متری وقتی مورد نیاز می باشند که :
- اندام فوقانی از کشاله ران مورد انجام آنژیوگرافی قرار گیرد.
- گردش خون ویسرال ، رنال و هپاتیک مورد آزمون باشد، و نیاز به تعویض(exchange) کاتتر باشد.
- از گاید کاتترهای بلندتر از90cm یا بالون های آنژیوپلاستی استفاده شود.
نوک گاید وایر؛ طول نوک وایرها متنوع است و مهم می باشد. به عنوان یک قانون کلی، گایدوایری با نوک نرم طولانی انتخاب کنید، مگر اینکه فضای کمی در عروق هدف وجود داشته باشد و حمایت بیشتری برای وارد کردن آن مورد نیاز باشد، به عنوان مثال، وایرهای Amplatz به طور استاندارد دارای نوک نرم به طول cm 6 هستند، اما وایری با طول cm1 نوک نرم نیز موجود است و برای آزمونهای تهاجمی شریان کاروتید و ورید هپاتیک مورد استفاده هستند.
سفتی Stiffness؛ گاید وایرها از لحاظ سفتی نیز بسیار متنوع هستند.
دیامتر؛ گایدوایرها دارای قطرهای مختلفی از inch 0/014 تا 0/038 هستند. گایدوایرهای با قطر کوچک 014/0 تا 0/018 با میکروکاتترها به کار می روند و در عروق کوچک به کار می روند. اما قدرت وایرهای بزرگتر را ندارند.
وایرهای inch 0/035 در بیشتر موارد کاربرد دارند و در کاتترهای 4fr یا بزرگتر به کار می روند. از وایرهای038/0 inch در گذشته بسیار استفاده می شد.
تجهیزات ضروری دیگر :
High-pressure connectors ؛ این تیوب ها به عنوان وسیله ارتباط بین کاتتر و انژکتور به کار می روند. همچنین در هنگام تزریق با دست نیز به منظور کاهش دادن میزان تشعشع استفاده می شود.
شیر Tap ؛ دو نوع شیر در آنژیوگرافی کاربرد دارد :
1- شیر دو راهی (two-way taps) : این شیرها دو موقعیت دارند on و off، و دو طرح دارند.شیر استاندارد، دارای دریچه چرخنده ای است و تقریباً در همه جا موجود می باشند. در نوع دیگر آن از یک سوئیچ لغزنده (sliding switch) استفاده می شود و خیلی سریع به حالت on و off در می آید و برای آنژیوگرافی Co2 کاربرد دارد.
2- شیر سه راهی(Three-way taps ): این شیرها دارای دریچه کناری است که در هنگام اتصال سرنگ برای تخلیه حباب هوا از آن استفاده می شود. همچنین می توان دو سرنگ را به طور همزمان به کاتتر متصل نمود. این وضعیت اجازه استفاده از یکی از سرنگها را به عنوان ذخیره می دهد، مثلاً در حین ترومبولیزیز. همچنین این شیرها در هنگام اندازه گیری فشار کاربرد دارد تا اجازه دهد سیستم با فشار اتمسفر یکسان شود.Pin-vice؛ این وسیله به منظور نگه داشتن و راندن گایدوایر استفاده می شود و بخصوص وقتی که از وایرهای هیدروفیلیک و وایرهای inch 0/018 استفاده می شود کمک کننده است.
Tuohy – Borst odapter ؛ این ابزار ارزشمند وتقریبا y شکل، اجازه می دهد تا پوشش هموستاتیک (hemostatic seal ) به دور گایدوایر در داخل لومن کاتتر تشکیل شود. از این وسیله می توان به منظور تزریق دارو یا ماده حاجب از طریق بازوی جانبی adapter و اطراف وایر استفاده شود. از این وسیله برای شستشوی داخل کاتتر در هنگام انجام آزمونهای تهاجمی استفاده می شود. سرم هپارنیزه به بازوی جانبی adapter متصل شده و به طور مداوم کاتتر را شستشو می دهد و از ایجاد لخته بین کاتتر و وایر جلوگیری می نماید.انژکتور ( Injector )انژکتور وسیله ای است که از آن به منظور تزریق دارو استفاده می شود و کاربرد آن در بخشهای رادیولوژی به منظورتزریق ماده حاجب می باشد. انژکتورها در اقسام گوناگون موجود می باشندو درحال حاضر از انژکتورهای مکانیکی که با نیروی الکتریکی کار می کنند ،‌ استفاده می شود . در این انژکتورها سه فاکتور آهنگ تزریق ( در ثانیه ) ،‌ حجم کل تزریق و میزان اعمال فشار انژکتور قابل تنظیم می باشند .
در بخشهای آنژیوگرافی به طور معمول از سرنگهای با حجم 150cc استفاده می شود . البته
حجم سرنگهای انژکتور قابل تغییر بوده و می توان از سرنگهای با حجم 100cc یا 250cc نیز استفاده کرد.سرنگ انژکتورتوسط کانکتور به سر کاتتر متصل می گردد و پس از انتخاب و اعمال فاکتورهای تزریق انژکتور آماده تزریق می باشد .حجم تزریق در ثانیه را می توان توسط فرمول زیر ( poiseuille`s Low ) محاسبه نمود : Q=πPr4/8nl که در آن :
Q : حجم ماده حاجب برحسب سانتی متر مکعب است که در هر ثانیه منتقل می شود .
P : فشار هیدرولیک برحسب دین ( dyn ) در سانتی متر مکعب است .
r : شعاع لومن کاتتر برحسب سانتی متر است .
n : ضریب غلظت ماده حاجب برحسب پواز ( poise ) است .
l : طول کاتتر برحسب سانتی متر است .
با توجه به فرمول :
1- سرعت تزریق در هنگام استفاده از مواد حاجب با غلظت کم افزایش می یابد . چون با افزایش دما از میزان غلظت کاسته می شود ،‌لازم است
که ماده حاجب در زمان تزریق در حدود دمای بدن باشد .
2- سرعت تزریق با استفاده از کاتترهای کوتاه و با دیواره نازک افزایش می یابد . چنانچه نسبت لومن به ضخامت دیواره کاتتر افزایش یابد ،افزایش
متناسبی در آهنگ جریان در داخل کاتتر ایجاد می شود . همچنین کاتترکوتاه مقاومت محیطی را کاهش داده و به موجب آن سرعت تزریق افزایش
می یابد . سوراخهای جانبی در کاتتر نیز اثر مشابهی دارد .
3- افزایش فشار تزریق ، آهنگ انتقال را افزایش می دهد . در برخی از کاتترهای ویژه ، نمی توان میزان فشار را از حد تعیین شده آن افزایش داد.
طبقه بندی سیستم آنژیوگرافی
به تناسب کاربردهای مورد نظر ( قلب،‌ سر و یا اندام شکمی )و بودجه ای که اختصاص می یابد ،‌ سیستم های متفاوتی را می توان پیشنهاد نمود .
سیستم آنژیوگرافی عروق کرونر و کاردیوآنژیوگرافی
در سیستم های آنژیوگرافی سیستم گردش خون عموماً از تکنیک سریال رادیوگرافی سریع با کمک فیلم چنجر استفاده می شود . با به بازار آمدن تیوبهای مولد اشعه میکروفوکوس با ظرفیت حرارتی بسیار بالا ، لامپهای تشدید کننده تصویر فلزی با کیفیت بسیار بالا و سایر تجهیزات از جمله ریزپردازنده های بسیار سریع ، امکان معاینات دینامیک سیستم گردش خون توسط دوربین های 25 میلی متری ( سینه کامرا ) با سرعتهای بسیار بالا ( 100 کادر در ثانیه ) امری بسیار معمول تلقی می گردد .
در تکنیک سینه فلوروگرافی عواملی مانند فلوروگرافی دوجهتی( bi-plane ) کیفیت ارتقاء یافته ابزار تصویربرداری ، امکان کار سریع ،‌ پرکیفیت و آسان ، multiprojection fluorography ، موجب محبوبیت سیستم و ارتقاء قابل ملاحظه نتایج کار گردیده است . در تکنیک multiprojection نه تنها چرخش سیستم تصویری حول بدن بیمار در محور طولی بلکه در وضعیت های کرانیوکودال و یا کودوکرانیال نیز امکان پذیر گردیده است .
برای دستیابی به کیفیت مطلوب تر تصاویر عوامل زیر نقش بسیار اساسی دارند :
· ظرفیت حرارتی بالاتر تیوبهای مولد اشعه با فوکوسهای بسیار کوچک “Ultra fine focus”
· لامپ تشدید کننده تصویر با قدرت تفکیک بسیار بالا
· رویه تخت با ضریب جذب بسیار پائین
· دوربین های بسیار دقیق
· مانیتورهای با قدرت تفکیک بسیار بالا
· انتخاب صحیح نوع فیلم
· سیستم ظهور و ثبوت متناسب با فیلم مورد استفاده
· مانور زاویه ای و چرخشی سیستم تصویری ( در انطباق با تیوب مولد اشعه ) در تمام حالات و زوایای
ممکن .
سیستم ایزوسنتریک انطباق دادن منطقه مورد نظر ( ROI ) با سیستم تصویری را تضمین می کند .مجهز بودن سیستم به بازویARM- C فضای باز مورد نیاز در اطراف سر و مواضع شکمی بیمار را تأمین نموده ، بدون اینکه زاویه گرفتن تخت را در وضعیت Caudo-cranial محدود سازد .
سیستم آنژیوگرافی محیطی ( سر و شکم و ... )
در آنژیوگرافی محیطی ( سر و شکم ) مواضعی مورد معاینه قرار می گیرند که در آنها عروق خونی بسیار قرار گرفته اند و طبیعتاً عروق باریکتر توسط عروق عریضتر پوشانده شده و مشاهده آنها را مشکلتر می نماید . تکنیک بزرگنمایی استریوسکوپیک توانسته است به خوبی این مشکل را آسان نماید .این تکنیک امتیازات چندی دارد که در ذیل به برخی اشاره شده است :
تصاویر با بزرگنمایی مطلوب ،‌ عروق بسیار باریک و مواضع بسیار کوچک آسیب دیده را به راحتی از هم تفکیک نموده و عروق بسیار نزدیک به یکدیگر را قابل مشاهده و بررسی می نماید .این تکنیک به خوبی میتواند بدون تأثیر از پرتوهای پراکنده تصاویری عاری از تداخل و اعوجاج با کنتراست بالا ایجاد نماید .
ارتقاء کیفیت تشخیص در مواردی که آنژیوگرافی روتین ( معمولی ) پاسخگو نمی باشد ، با تکنیک استریوسکوپیک عملی است .
در آنژیوگرافی محیطی فاکتور عمده در انجام کار سریع و دقیق ، عدم نیاز به تغییر وضعیت بیمار است ، زمانی که سیستم از حالت فلوروسکوپی به رادیوگرافی تغییر حالت می دهد . بنابراین تختی که رویه آن بتواند با مانور حرکت طولی کافی بیمار را بدون نیاز به تغییر وضعیت در میدان تابش رادیوگرافی قرار دهد از ابزار اصلی و پایه ای به حساب می آید .
برای آنژیوگرافی اندام تحتانی بدن نیز تختی که رویه آن با گام های حرکتی قابل تنظیم حرکت نماید و از این طریق امکان اکسپوزهای سریال را فراهم نماید ، بسیار حائز اهمیت است .در عصری که سیستم های توموگرافی کامپیوتری ( CT)مطرح اند ،‌ سیستم های آنژیوگرافی که بتوانند با افزایش توانمندی های تشخیصی در عین حال بتوانند ریسک مشکلات جانبی برای بیمار را کاهش داده و با دوز کاهش یافته پرتو X و مواد حاجب قادر به کار باشند ، هنوز می توانند جایگاه اختصاصی و ویژه خود را حفظ نمایند .
در زیر دو نمونه از سیستمها معرفی میشوند:
1.یک سیستم مجهز به بازوی نگهدارنده زمینی سی آرم و سی آرم نیمرخ برای آنژیوگرافی عروق کرونر و آنژیوگرافی قلبی (دو جهتی) .
این سیستم سینه فلوروگرافی دوجهتی و نیز آنژیوگرافی عروق کرونر و نیز بررسی نحوه عملکرد سیستم قلبی حتی در نوزادان را ممکن می سازد .

توانمندیها :
· کاتتریزاسیون از طریق X-TV
· فلوروسکپی و سینه فلوروگرافی رخ ، نیمرخ و ابلیک ( در تمام نقاط محور طولی بدن )
· سینه فلوروسکوپی دوجهتی با سرعت بالا
· یونیت پایش ( مانیتورینگ ) علائم حیاتی
· استفاده از دستگاه شوک الکتریکی در موارد اضطراری
· DSA
· آنالیز عملکرد سیستم قلبی

اجزاء اصلی سیستم
· تخت کاتتر بارویه بدون کلاف ( Frameless )
· ژنراتور مولد اشعه از نوع ولتاژ ثابت با قدرت 250 میلی آمپر،‌ 150کیلو وات
· ستون سقفی نگهدارنده سی آرم با ریل دوبل
· سی آرم زاویه صفر درجه ( رخ )
· سی آرم زاویه 90 درجه ( نیمرخ )
· لامپ تشدید کننده تصویر بدنه فلزی 9 اینچ 4 فیلده
· تیوب مولد اشعه x با اندازه کانونی 5/0 و 0/1 ( 2 ست )
· سیستم تصویری مدار بسته X-TV با دو مانیتور
· دوربین سینه ( Cine camera )
· انژکتور اتوماتیک
· فیلم چنجر ( 2 ست )
· VTR
· یونیت شوک الکتریکی ( Defibrillator unit )
· دستگاه ظهور و ثبوت اتوماتیک فیلم 25 میلی متری
· پروژکتور
· DSA
· تیوب مولد اشعه با اندازه کانونی 4/0 ، 8/0
· آنالایزر سیستم قلبی
· مولتی ایمیجر ( Multi Imager )

2.یک سیستم یونیورسال برای آنژیوگرافی عروق مغزی و اندام شکمی .
این سیستم از نوع جنرال محسوب شده و بیشترین تعداد سیستم های موجود در ایران را شامل می شود . دو تیوب مولد اشعه برای سریال رادیوگرافی و سیستم X-TV به همراه لامپ تشدید کننده تصویری توسط نگهدارنده های سقفی با مانیتور بسیار خوب ، آنژیوگرافی دوجهتی را برای کلیه اندامهای بدن امکانپذیر نموده اند .
توانمندیها
· کاتتریزاسیون از طریق X-TV
· فلوروسکپی رخ
· سریال رادیوگرافی دو جهتی با سرعت بالا
· سریال رادیوگرافی دوجهتی با بزرگنمایی
· سریال رادیوگرافی سیستم گردش خون اندام تحتانی
· سریال رادیوگرافی استریوسکوپیک
· سریال رادیوگرافی استریوسکوپیک با بزرگنمایی
· دیجیتال سابتراکشن آنژیوگرافی (DSA)
اجزاء اصلی سیستم
· تخت جنرال کاتتر
· ژنراتور مولد اشعه ایکس از نوع سه فاز 12 پالس ،‌ یا ولتاژ ثابت ، یا فرکانس بالا با قدرت 700 تا 1000
میلی آمپر
· نگهدارنده های سقفی
· لامپ تشدید کننده تصویر 9 اینچ سه یا چهار فیلده
· تیوب دو فوکوسه 2/0-8/0 برای رادیوگرافی جنرال و سریال رادیوگرافی با بزرگنمایی ( 2 ست ) .
· تیوب دو فوکوسه 6/0-02/1 برای فلوروسکوپی
· فیلم چنجر ( دوجهتی )
· سیستم X-TV
· انژکتور اتوماتیک
· مالتی ایمیجر
· دستگاه ظهور و ثبوت اتوماتیک فیلم رادیولوژی
آرتریوگرافی کرونر Coronary Arteriography
عصر جدید آرتریوگرافی کرونری با توسعه تکنیک بی خطر کاتتریزه کردن سلکتیو شریانهای کرونری توسط sones و shireyشروع گردید و متد sones هنوز به طور گسترده استفاده می شود .در اوایل و اواسط دهه 1960آرتریوگرافی سلکتیو کرونری ترانس فمورال از طریق پوست توسط چندین گروه از رادیولوژیست ها بالاخص Ricketts و Abrams ، Judkins ،‌ Amplate و همکارانش معرفی گردید .تکنیک Judkins به خاطر سهولت ، سرعت ، موفقیت و تا اندازه ای با میزان عوارض کمتر ، روشی است که به طور گسترده در ایالات متحده از آن استفاده می شود .

کاتترها و گاید وایرها
در انجام هر نوعی از آرتریوگرافی ترانس فمورال به طور معمول بیشتر آنژیوگرافرها از گاید وایرinch 035/0 با سر J شکل 3 میلی متری استفاده می کنند . طول گاید وایر بایستی حداقل cm145 باشد .در مقایسه با گاید وایرهای straight که دارای نوک مستقیم و بدون انحنا می باشند ، گایدوایرهای J tip از شریان ایلیاک tortous راحت تر عبور می کنند و احتمالdissection پلاک آترواسکلروتیک را کمتر می نماید . حتی در برخی بیماران با آترواسکلروتیک شدید یا tortuosity قابل ملاحظه ، این گاید وایرهای استاندارد نیز کمک کننده نمی باشند و بایستی آنها را با وایرهای J شکل tapered core ، movable core یا multicurved جایگزین کرد ، همه این وایرها نوک بسیار انعطاف پذیر دارند .
کاتترهای Judkins و Amplate از جنس پلی یورتان و پلی اتیلن می باشند . نوار فلزی در داخل دیواره تنه کاتتر به کار رفته است تا امکان کنترل بهتر برای هدایت و پیچاندن کاتتر فراهم شود .کاتتر کرونری چپ Judkins در سه اندازه موجود می باشد که معمولاً به آنها JL4 ، JL5 و JL6 گویند . اعداد 4 ، 5 و 6 بیانگر طول بازوی دوم کاتتر بر حسب سانتی متر می باشد ( قسمتی از کاتتر که بیرون از Ostium کرونری در آئورت صعودی باقی می ماند ) ‌. برای بیماران با اندازه متوسط با آئورت توراسیک با اندازه متوسط ، کاتتر JL4 مناسب است . اگر بیمار قد بلند باشد یا آئورت توراسیک tortuous یا دراز داشته باشد ، از کاتتر JL5 بایستی استفاده شود .
برای بیماران با آئورت توراسیک بسیار دراز یا دیلاتاسیون بعد از تنگی ( post stenotic )بارز داشته باشد ، کاتتر JL6 لازم می باشد .کاتترهای کرونری راست Judkins در سه اندازه JR4 ،‌JR5 و JR6 موجود است . انتخاب سایز کاتتر برای کاتتریزاسیون شریان کرونر راست به اندازه شریان سمت مقابل حساس نمی باشد.کاتترها دارای طول استاندارد cm 100 هستند ، هر چند می توان در اندازه های مختلف نیز آنها را به دست آورد . در بیشتر بیماران بالغ، از کاتترهای9f یا 8f استفاده می شود .

آنژیوگرافی بطن چپ ( left Ventriculography )
آنژیوگرام این آزمون با تزریق ml 45-40 ماده حاجب با آهنگ ml 15-13 در ثانیه به دست می آید . اگر بیمار ،‌ از بیماری شدیدی رنج می برد یا مبتلا به congestive heart failure می باشد ،‌از حجم کلی ماده حاجب تزریق کاسته می شود . اگر بطن چپ بیمار بزرگ بود ، از حجم کلی بیشتری ممکن است استفاده شود . همچنین از آهنگ تزریق بیشتر از ml 15 در ثانیه نیز به ندرت استفاده می شود ، حتی در بیماران با بطن چپ بزرگ .آنژیوگرام با آهنگ fps 60-30 تهیه می شوند .اگر از دستگاه آنژیوگرافی single _ plane استفاده می شود و بیمار مشکوک به بیماری کرونری است ، بهترین نما برای ونتریکولوگرافی چپ ، ْ RAO 30می باشد ، در این نما ، بطن چپ عمود بر محور طولی خود نمایان
می شود . نواحی اصلی در درجه اهمیت (‌ دیواره قدامی apex ، دیواره خلفی و دریچه میترال ) در این نما به خوبی دیده می شوند . سپتوم و دیواره حقیقی خلفی ( true posterior wall )در نمای RAO دیده نمی شوند ، اما اینها عموماً از درجه اهمیت کمتری برخوردارند .
اگر از دستگاه biplane استفاده می شود ، در نمای ْLAO 60 نیز به طور همزمان آنژیوگرام تهیه می شود . در این نما ، سپتوم بین بطنی و دیواره حقیقی خلفی بطن چپ دیده می شود .اگر تیوپ دوم قادر به زاویه گرفتن درجهت کرانیال باشد ، نمای LAO از بطن چپ ، در زاویه کرانیال 25 تا ْ30 علاوه بر زاویه ْLAO 60 تهیه می شود . تهیه آنژیوگرام در این زاویه از کوتاه شدگی ( foreshortening ) که معمولاً در نمای استاندارد ْLAO 60 ایجاد می شود ،‌ جلوگیری می نماید و نمای کاملتری از سپتوم بین بطنی و دیواره حقیقی خلفی بطن چپ و نمای دیگری ازدریچه میترال را می دهد .
این نما مخصوصاً برای آشکارکردن آبنرمالیتی های قسمت ( out flow ) خروجی جریان بطن ارزشمند است .
در ارزیابی و نتریکولوگرام چپ ، بطن باید حرکت درونی یکنواخت در کل نواحی را در طی سیستول نشان دهد .
ابنرمالیتی های حرکتی ناحیه ای دیواره ، شامل hypokinesia ، akinesia و یا dyskinesia می شود .
بخش hypokineticجایی است که حرکت درونی کاهش یافته را در حین سیستول نشان می دهد .
بخش a kinetic جایی است که هیچ حرکت درونی در حین سیستول را نشان نمی دهد .
بخش dyskinetic جایی است که در حین سیستول به سمت بیرون برجسته می شود .
 

پلیسا

کاربر فعال
قسمت چهارم _ آنژیوگرافی عروق مغزی

قسمت چهارم _ آنژیوگرافی عروق مغزی

Cerebral Angiography

آناتومی عروق مغزی
سه رگ بزرگ و اصلی ازدیواره فوقانی قوس آئورت جدا می شوند و چهار شریان خون رسان مغز را تغذیه می کنند.شریانهای بی نام( innominate ) ، کاروتید مشترک چپ( LCCA )وساب کلاوین چپ ( LSCA )به ترتیب از سمت راست به سمت چپ از قوس آئورت جدا می شوند .
شریانهای کاروتید مشترک راست ( RCCA ) و مهره ای راست ( RVA )از شریان innominate جدا می شوند . شریان مهره ای چپ LVA نیز از شریانLSCA جدامی شود.شریان کاروتیدبه همراه عصب واگ (Vagus)و ورید ژاگولار(jugular ) غلاف کاروتید ( Carotid sheath) را می سازند. LCCA معمولاً درازتر ازRCCA است چون به طور مستقیم از قوس آئورت جدا می شود . محل دو شاخه شدن شریان کاروتید مشترک معمولاً در مقابل لبه فوقانی غضروف تیروئید
( C3/4 یا C4/5 ) می باشد.معمولاً شریان کاروتید خارجی از قسمت داخلی و جلوتر نسبت به شریان کاروتید داخلی جدامی شود .
شریان کاروتید داخلی در گردن شاخه ای نداشته و پس از عبور از کانال کاروتید وارد حفره کرانیال میانی میشود. ازاین شریان شاخه های متعددی منشعب می شود که مهمترین آنها عبارتند از:


1- شریان مغزی میانی MCA) Middle Cerebral Artery)
2- شریان مغزی قدامی ACA) Anterior Cerebral Artery)
3- شریان کاسه چشمی ( افتالمیک ) Ophtalmic Artery
شریان کاروتید داخلی از طریق شاخه هایش با شریان مهره ای و کاروتیدداخلی سمت دیگر آناستوموز کرده و یک حلقه شریانی به نام حلقه ویلیس ( circle of willis ) را ایجادمی کند.حلقه ویلیس و شاخه های شرکت کننده درآن مسئول خونرسانی مغز هستند.
شریان ارتباطی قدامی ( Anterior Communicating Artery) ، آناستوموز بین ACA های راست و چپ ایجاد می کند .
شریان ارتباطی خلفی(Posterior Communicating Artery )،آناستوموزبین MCAو شریان سربرال خلفی درهر طرف می باشد .
شریان کاروتید خارجی مسئول خونرسانی به ناحیه گردن و صورت می باشد.
شریانهای مهره ای راست و چپ با عبور از سوراخهای عرضی مهره های گردن و فورامن مگنوم وارد حفره کرانیال خلفی شده و با شریان مهره ای سمت مقابل یکی شده و شریان بازیلار(Basilar Artery)را تشکیل می دهند.این شریان ضمن خونرسانی مستقیم
به نسج مغز از طریق شرکت در حلقه ویلیس نیز به نسج مغز خونرسانی می کند .




تصویر شریان کاروتید داخلی چپ

و شاخه های آن

file:///C:\Users\pt\AppData\Local\Temp\msohtmlclip1\01\clip_image001.jpg

A. PericallosalArtery

B. Anterior Cererebral Artery
C. Middle Cerebral Artery

D. Anterior Choroidal Artery
E. Ophtalmic Artery
F. Internal Carotid Artery

G. Posterior Cerebral Artery

اندیکاسیون های انجام آنژیوگرافی سربرال
در گذشته ، انجام آنژیوگرافی صرفاً روشی برای بررسی سیستم عروق مغزی نبود ، بلکه توسط آن به طور غیر مستقیم سیستم عصبی مرکزی(CNS)را نیز از جهت وجود ضایعات بررسی می کردند . با توجه به پیشرفت CT و MRI نیاز به این بررسی توسط آنژیوگرافی برطرف گردید.
از عروق کاروتید و ورتبرال اکستراکرانیال( extracranial )به منظور بررسی بیماریهای آترواسکلروتیک( atherosclerotic )،پارگی ها( dissection ) و آسیب انتیما( intimal tears )در نتیجه تروما،خونرسانی تومورهای سروگردن و شریانها ، آنژیوگرافی انجام می شود .
تومورهای اکستراکرانیال مثل تومورهای jugulare, vagale, tympanicum ) glomus ) ، تومور Carotid body و anyofibromas نیز مورد بررسی آنژیوگرافی قرارمی گیرند تا در مورد آمبولیزاسیون ( Embolization ) آنها تصمیم گیری شود . همچنین بخش اعظمی از خونرسانی مننژیوما ( menangioma ) که معمولاً تومور اینترکرانیال است،از طریق گردش خون اکستراکرانیال تامین می شود.
از گردش خون اینتراکرانیال ، به منظور بررسی بیماریهای آترواسکلروتیک (atherosclerotic) ، آنوریسم ها (aneurysms) ، نقصهای شریانی –وریدی ( AVM ) ، وازواسپاسم (vasospasm) و arteritis آنژیوگرافی بعمل می آید . همچنین به منظور اجتناب از خونریزی تومورهای اینتراکرانیال مثل gliomas درحین بیوپسی از طریق پوست ، با انجام آنژیوگرافی خونرسانی تومورها بررسی می شود .

ماده حاجب غیر یونی

تزریق ماده حاجب یونی از طریق شریان واکنشهای سیستمی کمتری در مقایسه با تزریق از طریق ورید دارد .
مواد حاجب Lowosmolar(غیر یونی nonionic )به نظر می رسند که کمتر موجب نفروتوکسی سیتی( nephrotoxicity ) در بیماران با نارسایی کلیه شدند .
عوامل خطرزا (Risk factors)که احتمال نفروپاتی حاصل از تزریق کنتراست را افزایش می دهند،عبارتند از:
بیماری کلیوی، دهیدراسیون(dehydration)، دیابت( diabetes )، سن بالا و مقدار زیاد ماده حاجب تزریق شده .
بیمارانی که با یستی فقط ماده حاجب غیر یونی دریافت کنند :
1- بیماران با سابقه قبلی از واکنش به ماده حاجب(نه فقط احساس گرما و قرمزی یا یک مرتبه تهوع یا استفراغ ) ، آسم یا آلرژی مهم دیگر .
2- بیمارانی که سابقه آنها معلوم نیست .
3- بیمارانی که بیماریهای سیستمیک دارند . مثل :
Atherosclerotic heart disease
Congestive heart failure
Arrhythmias
Recent myocardial infarction
Pulmonary hypertension
Renal insuficiency
4- بیماران بسیار ناتوان
5- بیمارانی که قرار است آنژیوگرافی شریان کاروتیدخارجی یا شاخه های انتخاب شده شریان ساب کلاوین را انجام دهند.به خاطر اینکه موادحاجب غیریونی ، درد کمتری ایجاد می کنند و در نیتجه کمتر سبب حرکت بیمار ( به علت ایجاد درد ) می شوند .
6- بیمارانی که آنژیوگرافی نخاع ( spinal ) قرار است انجام دهند .
7- بیمارانی که قرار است عمل intervention بر روی آنها انجام شود .
آمادگی بیمار
به طور کلی به منظور انجام هر آزمون تخصصی رادیولوژی ، لازم است که بیمار آمادگی های لازم جهت انجام آن آزمون را داشته باشد تا کار به نحو صحیح اجرا شود . جهت انجام آنژیوگرافی نیز لازم است که بیمار برخی موارد را رعایت کند تا آمادگی لازم جهت انجام آنژیوگرافی را بدست آورد:
1- سابقه بیمار با یستی بررسی شود و از نوع حساسیت بیمار به ماده حاجب در صورت وجود مطلع شد.
2- سابقه بیماری های قبلی را بررسی کرده و درصورت مخاطره آمیز بودن آنژیوگرافی برای بیمار اقدامات لازم را بعمل آورد .
3- در صورتی که بیمار از داروهای ضد انعقاد خون مصرف می کند با یستی چند روز ( 3-2 روز) قبل از انجام آزمون مصرف داروها را قطع نماید. دراین رابطه باید با پزشک معالج بیمار مشورت کرد .
4- بدلیل اینکه شریان بیمار پانکچر می شود و پس از اتمام آزمون باید خونریزی محل پانکچر کنترل شود ، با یستی بیمار روز قبل از آزمون ، آزمایش خون PTT و PT را انجام دهد تا از نحوه مدت زمان انعقاد خون بیمار مطلع شویم .
5- جهت انجام آنژیوگرافی از طریق شریان فمورال ، لازم است که بیمار هر دو کشاله ران خود را shave نماید .
6- صبح روز انجام آزمون بیمار با یستی ناشتا مراجعه نماید.البته درصورتی که بیمار داروی خاصی(مثل داروی کنترل فشارخون یا تشنج) مصرف می نماید، می تواند در صبح آزمون آنها را میل نماید .

تجهیزات مهم جهت انجام آنژیوگرافی

1- کاتتر ( catheter ). مهمترین وسیله ای که در واقع به وسیله آن شریانها را انتخاب می کنند کاتتر می باشد که با توجه به نوع آنژیوگرافی از کاتترهای مخصوص آن استفاده می نمایند .
2- شیت شریانی ( vascular sheath or introducer )
درمحل پانکچر شریان قرار می گیرد و کمک به ورود و خروج آسان کاتتر می کند و نیز مانور کاتتر را برای پزشک میسرتر می سازد .
3- سیم راهنما ( گایدوایر Guide wire )
وسیله ای است که از داخل کاتتر عبور داده می شود و باعث می شود کاتتر درداخل شریان به راحتی جابه جا شود و همین طور کمک به کاتتریزه کردن شریان می کند .

روش انجام آزمون
پس از اینکه از آمادگی بیمار اطمینان حاصل شد ، بیمار بر روی تخت آنژیوگرافی می خوابد . پوست محل پانکچر به وسیله بتادین شسته و تمیز می شود و سپس شان پرفوره استریل بر روی محل پانکچر قرار داده می شود . ( کلیه مراحل آنژیوگرافی به صورت استریل انجام می شود .)
محل پانکچر توسط لیدوکائین 1% یا 2% بی حسی موضعی داده می شود . پس از ایجاد بی حسی در محل پانکچر ، شریان پانکچر شده و شیت داخل شریان قرار داده می شود.سپس تحت هدایت فلوروسکوپی کاتترتوسط رادیولوژیست به سمت شریان موردنظر هدایت شده و آن شریان انتخاب می شود و کاتتر در مدخل آن قرار گرفته و در صورت لزوم به میزان لازم در داخل شریان به جلو هدایت می شود .
پس از انتخاب شریان،کانکتور( لوله رابط بین انژکتور و کاتتر جهت تزریق ماده حاجب ) به سر کاتتر وصل شده و پوزیشن لازم نیز اعمال می شود و با توجه به نوع بیماری ، آنژیوگرام های لازم از بیمار تهیه می شود .
به منظور جلوگیری از لخته شدن خون ، 2000 واحد هپارین به 1000cc سرم نرمال سالین تزریقی ، اضافه می شود . همچنین در صورت استفاده از ماده حاجب غیر یونی ، می توان 1000 واحد هپارین به آن اضافه کرد .
با یستی در طول انجام آزمون به منظور جلوگیری از لخته شدن خون در کاتتر ، به طور مرتب داخل کاتتر توسط سرم هپارنیزه ، شستشو داده شود .

آنژیوگرافی از شریانها
قوس آئورت


جهت آنژیوگرافی از قوس آئورت از کاتتر pigtail استفاده می شود . پس از اینکه کاتتر در داخل قوس قرار داده شد ، از عروق بزرگ منشعب شده از آن وخود قوس در نماهای LAO و RAO آنژیوگرافی با میزان فریم در ثانیه متناسب( 3-6 FPS ) تهیه می شود .در این نماها عروق بزرگ بهتر نمایان می شدند.تزریق ماده حاجب با rate حدود 20ml/s و حجم کلی 25ml انجام می شود .

شریان ساب کلاوین یا بی نام ( innominate )
کاتتر مناسب که معمولاً از نوع multi purpose )MP)می باشد وارد مدخل شریان ساب کلاوین چپ و یاinnominate شده و در صورت لزوم به موضع بیماری نزدیک می شود . موقعیت کاتتر را توسط تست با ماده حاجب بررسی کرده تا از نحوه قرارگیری و موقعیت آن اطمینان حاصل شود .
آنژیوگرام ها در نماهای روبرو و ابلیک با فریم ریت ( frame rate ) متناسب با بیماری و تزریق 5ml/s و حجم کل 10ml ، تهیه می شوند .
شریان ورتبرال
نوک کاتتر در شریان ساب کلاوین نزدیک به محل جداشدن ( origin ) شریان ورتبرال قرار گرفته و موقعیت کاتتر با تست ماده حاجب بررسی می شود.اگر شریان نرمال بود ، با هدایت گاید وایر ، کاتتر تا نقطه مورد نظر داخل شریان می شود و موقعیت کاتتر با تزریق ماده حاجب بررسی می شود. آنژیوگرافی با تزریق ماده حاجب به میزان 7ml/s و با حجم کل 10ml انجام می شود. این میزان تزریق معمولاً سبب رفلاکس( reflux )ماده حاجب به شریان ورتبرال مقابل می شود و شاخه PICA) Posterior inferior cerebellar Artery ) آن را پر می کند . اگر شاخه PICA سمت مقابل به مقدار کافی از ماده حاجب پر نشد ، بایستی از شریان سمت مقابل نیز به طور سلکتیو آنژیوگرافی به عمل آید .
آنژیوگرامها در پوزیشنهایtown و lateral تهیه می شوند. در صورت لزوم جهت بررسی شریان Basilar آنژیوگرام در نمای AP یا Water’s نیز ممکن است انجام شود . آنژیوگرام در نماهای ابلیک ˚45 نیز به منظور ارزیابی مبدأ ، Anterior Inferior cerebeller Artery ) AICA) و SCA)Superior Cerebellar Artery)وPICA تهیه می شود .
لازم به ذکر است که تعداد فریم در ثانیه متناسب با سرعت جریان خون در شریان و نوع بیماری انتخاب می شود ، در صورتی که سرعت جریان خون بالا باشد و یا امکان از دست دادن اطلاعات درتصویر حاصله باشد ، میزان FPS را افزایش داده و در صورتی که سرعت جریان خون آهسته باشد و درصورتی که با انتخاب FPS پائین ، اطلاعاتی از دست داده نشود ، از FPS کمتر و متناسب با آن بیماری استفاده می شود .
شریانهای کاروتید
به منظور بررسی کاروتیدها،نوک کاتتر در داخل کاروتید مشترک( common carotid ) ، نزدیک به محل دو شاخه شدن( bifurcation ) کاروتید قرار می گیرد ، پس از اطمینال از موقعیت کاتتر ، آنژیوگرامها با تزریق 5ml/s با حجم کلی 7ml در نماهای frontal و lateral تهیه می شود . درصورتی که تصاویر عروق روی هم افتاد و یا ضایعه ای در این دو نما دیده نشد ، نماهای ابلیک تهیه می شوند .
جهت بررسی گردش خون اینتراکرانیال نیز در نماهای frontal و lateral با تزریق 7ml/s و حجم کلی 10ml ماده حاجب آنژیوگرام تهیه می شود . در نمای فرونتال تیوب اشعه X به گونه ای زاویه می گیرد که سقف اربیت با استخوان پتروس بر هم بیفتند .
درصورتی که مشکل خاصی در bifurcation وجود نداشته باشد ، می توان به منظور بررسی دقیق تر کاروتید خارجی و داخلی ، کاتتر را به درون این شریانها هدایت کرد .
آنژیوگرافی از کاروتید خارجی با میزان تزریق 2ml/s با حجم کلی 4ml در نماهای AP و Lat انجام می شود و از کاروتید داخلی با میزان تزریق 5ml/s با حجم کلی 8ml در نماهای مشابه با تزریق کاروتید مشترک برای بررسی اینتراکرانیال آنژیوگرافی به عمل می آید .

چند نکته :
1- اگر آنژیوگرافی بر روی بیماران باسابقه SAH انجام می شود ، جهت بررسی وجود آنوریسم ، آنژیوگرام در نماهای ابلیک نیز تهیه می شوند تا anterior communicating Artery بررسی شود .
2- جهت بررسی AVM از FPS بالا ( FPS 8) استفاده می شود .
3- حرکت بیمار در حین انجام آنژیوگرافی و Vasospasm شریان ، می تواند تشخیص صحیح را تحت تاثیر قرار دهد و به همین سبب نیاز به آنژیوگرافی مجدد می باشد .

عوارض انجام آزمون ( complications )
1- مهمترین عوارض انجام آنژیوگرافی سربرال سکته ( stroke ) می باشد ، که معمولاً به علت آمبولی حاصل از کنده شدن پلاک آترواسکلروتیک ، لخته تشکیل شده در کاتتر یا گاید وایر ، یا تزریق لخته یا هوا در طی تزریق ماده حاجب و شستن داخل کاتتر ایجاد می شوند که ممکن است سبب آمبولی عروق شوند . علاوه بر این ، تزریق ماده حاجب یا خود کاتتر می توانند سبب آسیب رساندن به لایه انتیمای ( intima ) دیواره عروق شود .
2- نوع دیگرعارضه ایجاد شده ، مربوط به محل پانکچر ( فمورال ، براکیال ، آگزیلاری ) یا حرکت دادن کاتتر می باشد و شامل خونریزی ، بسته شدن شریان ، سودوآنوریسم ( pseudoaneurysm ) ، فیستول شریانی وریدی ( arteriovenous fistula ) یا قطع عضو ( limb amputation ) می باشد .

بیرون کشیدن شیت از شریان
پس از اتمام آزمون ، کاتتر از بدن بیمار خارج شده و پس از آن اقدام به کشیدن شیت می شود . دو انگشت در بالای محل پانکچر قرار می گیرد و انگشت اشاره بالای محل ورود کاتتر قرار می گیرد و شیت به آهستگی بیرون کشیده می شود و فشار مناسبی به محل پانکچر وارد می شود . کمپرس کردن بایستی با فشار مناسب صورت گیرد تا از بیرون آمدن خون یا تشکیل هماتوم جلوگیری کند ، اما به قدری نباشد که نبض دیستال اندام لمس نشود . عمل کمپرس به مدت 10 دقیقه ادامه داده می شود تا خونریزی بند آید . اگر پس از 10 دقیقه خونریزی مجدداً شروع شد ، بایستی 10 دقیقه دیگر کمپرس ادامه یابد .
در مورد بیمارانی که به تازگی داروی ضد انعقاد خون دریافت کرده اند ویا کسانی که آسپرین مصرف می کنند ، زمان بیشتری را برای کمپرس باید اختصاص داد . پس از بند آمدن خونریزی ، کیسه به مدت 2 الی 3 ساعت در بالای محل پانکچر قرار می گیرد .

مراقبتهای پس از آزمون
بیمار باید بر روی تخت استراحت کند .
محل پانکچر از نظر تشکیل هماتوم کنترل می شود .
نبض های دیستال و محیطی جهت بررسی بروز ایسکمی کنترل می شوند .
علائم حیاتی بیمار به طور مرتب باید کنترل شود .
بیمار می تواند مایعات میل کند .
درمان هپارین(heparintherapy ) شش ساعت پس از آزمون می تواند از سر گرفته شود
 

پلیسا

کاربر فعال
قسمت پنجم (آخر) _ آنژیوگرافی ریه

قسمت پنجم (آخر) _ آنژیوگرافی ریه

آنژیوگرافی ریه

آنژیوگرافی گونه ای گرافی و آزمون با اشعهX است که در آن از فلوروسکوپی به منظور گرفتن کلیشه های مورد نظر از جریان خون عروق خونی استفاده می گردد.یک لوله انعطاف پذیر باریک به نام کاتتر درون رگ فمورال ( رانی ) در قسمت بالایی ران یا در بالای مفصل آرنج ( رگ براکیال یا بازویی ) قرار گرفته و به سمت منطقه مورد نظر هدایت می شود ،سپسdye ( ماده کنتراست زا ) که شامل ید می باشد به درون رگ مورد مطالعه تزریق شده تا در کلیشه های اشعه X ،عروق بیشتر و بهتر قابل رویت گردند.

تصاویر آنژیوگرافی را می توان در فیلمهای x-ray معمولی تهیه نمود و یا بصورت تصاویر دیجیتالی در کامپیوتر ذخیره نمود. آنژیوگرافی ریه به منظور ارزیابی شریانهایی که به سمت ریه می روند ( شریانهای پولموناری ) و عروق خونی داخل ریه استفاده می گردد. در آنژیوگرافی همچنین میتوان تنگی یا انسداد در عروق خونی را آشکار نمود.

به چه علت آنژیوگرافی ریه انجام می گردد؟

آنژیوگرافی ریه به منظور شناسایی و آشکارسازی امبولی ریوی pulmanary embolismانجام می گردد. امبولی ریوی یک انسداد در داخل شریان ریوی است که به طور ناگهانی جریان خون به ریه را کاهش می دهد. امبولی ریوی به طور معمول به علت یک لخته خونی blood clot ایجاد میگردد. در هر صورت به دلیل تراکم چربی، هوا یا تومور نیز حاصل می گردد. نشانه هایی که امبولی ریوی را ممکن است آشکار نماید شامل درد قفسه سینه به شکل ناگهانی و غیره منتظره ، تنفس کوتاه و ضربان قلب سریع می باشد.
آنژیوگرافی ریه همچنین برای اندازه گیری فشارخون در طی تامین جریان خونی ریه ها استفاده می شود تا ابنورمالیهای ریوی ویا انسداد و تنگی عروق شناسایی شود.

چگونگی آماده سازی برای آنژیوگرافی

قبل از انجام آنژیوگرافی ریه پزشک خود را مطلع سازید در صورتیکه شما:
1-قطعاً یا احتمالاً حامله هسنید.
2-به داروی کنتراست زا شامل ید ویا هر ماده ید دار حساسیت دارید.
3-هر گونه واکنش آلرژیک شدید (anaphylaxis ) به هر ماده ( نیش زنبور یا خوردن غذاهای دریایی ) را تجربه کرده اید.
4- مبتلا به آسم می باشید.
5- حساسیت به داروی درمانی دارید.
6- مبتلا به هر گونه مشکل خونی هستید و یا تحت درمان خونی می باشید.
7- مبتلا به بیماری کلیوی یا دیابت هستید بخصوص اگر برای کنترل دیابت metformin مصرف می کنید. ماده کنتراست مورد استفاده در طی آنژیوگرافی ممکن است آسیب کلیوی در افرادیکه کارکرد ضعیف کلیوی دارند ، ایجاد کند.در صورت داشتن مشکل کلیوی در تاریخچه بیمار، آزمونهای خونی ( کنترل کراتین ، نیتروژن و اوره خونی ) قبل از آنژیوگرافی باید انجام گردد تا ثابت نماید تا کلیه ها فانکشن و کارکرد کامل دارند. لذا برای اطلاعات بیشتر ، بررسیهای خونی creatinine و کلرانس کراتینین creatinine clearance ، Blood urea nitrogen ، مطالعه گردد.
8- بلاک قسمت چپ قلب و یا Pace maker داشته باشد.
6 تا 8 ساعت قبل از آزمون نخورید و نیاشامید.
آنژیوگرافی پولموناری را میتوان در بیماران بستری و سرپایی انجام داد . اگر آزمون در بیمار سرپایی انجام می پذیرد، بیمار تا چندین ساعت پس از انجام آنژیوگرافی و قبل از ترخیص به منزل باید تحت مراقبت قرار گیرد در صورتی که بیمار شب هنگام ترخیص می گردد، حضور همراه ضروری است. بیمار تحت کنترل پزشک می باشد تا زمانیکه به تشخیص پزشک بیمار قادر به ترخیص باشد.
ممکن است بیمار تست خون قبل از آنژیوگرافی داشته باشد. در عین حال آرام بخش برای ایجاد آرامش و تسکین درد احتمالی ، یک ساعت قبل از شروع آزمون تجویز می گردد.
پزشک رادیولوژیست، مراحل انجام آزمون و ریسک موجود را با جزئیات به بیمار توضیح خواهد داد و بیمار رضایت لازم قبل از انجام آنژیوگرافی را باید داشته باشد. اطلاعات پزشکی کامل در ارتباط با آزمون به بیمار کمک می کند تا اهمیت آزمون را متوجه شود.

چگونگی انجام آزمون

آنژیوگرافی به طور معمول با پزشک رادیولوژیست به اتفاق پزشک دیگر ، تکنولوژیست رادیولوژی و یک پرستار صورت می گیرد.
در صورتی که طلا و وسایل اضافه در تصاویر اشعه X مزاحمت ایجاد نماید بهتر است از پوشش بیمار جدا گردد که البته این نکته به منطقه مورد آنژیوگرافی وابسته می باشد.
سوزن داخل سیاهرگی ( Fine intravenous needle ) ممکن است در پشت دست یا داخل آرنج بیمار قرار گیرد این سوزن به پزشک اجازه می دهد تا داروهای لازم را در صورت نیاز در حین کار به بیمار تزریق نماید.
وسیله ای به نام Pulse oxymeter موجود است که سطح اکسیژن خون را اندازه گیری می کند و پالس حاصل ( به انگشت یا گوش بیمار چسبیده است ) را نشان می دهد .
الکترودهایی برای مونیتور، rate قلب و ریتم آن در نظر گرفته می شود که به بازوها، ساق ویا قفسه سینه متصل می شوند.
در حین آزمون بیمار به صورت supine بر تخت رادیولوژی خوابیده و در صورت نیاز pad یا بالش در صورت عدم مزاحمت در کیفیت آزمون و تصویربرداری ، استفاده می گردد. در صورت عدم ایجاد مشکل خاص در حین تصویربرداری، شیلد سربی یا اپرون apronدر زیر ناحیه لگنی و تناسلی بیمار برای محافظت در مقابل اشعه X، قرار می گیرد. فلوروسکوپ به طور مستقیم در بالای بیمار حرکت می کند که باید قدرت حرکت بالا و پایین را نیز داشته باشد.
ماده کنتراست به داخل رگ از میان کاتتر تزریق می شود .محل مورد کاتتریزاسیون باید تمیز و Shave شده باشد.
در ابتدا پزشک مقدار معین داروی بی حسی را برای بی حس نمودن منطقه مورد puncture تزریق می نماید و آنژیوکت یا سوزن را به داخل رگ وارد نموده (در آنژیو گرافی ریه بر خلاف سایر آزمونها کاتتریزاسیون از طریق ورید انجام می گردد). در درون کاتتر، سیم راهنما یا Guide wire جای گرفته و در داخل رگ خونی وارد می شود. پس گاید ( سیم راهنما ) به سمت بالا در جهت رگ اصلی شکم و ریه هدایت میشود تا نوک کاتتر در رگ خونی قسمت مورد مطالعه قرار گیرد. محل کاتتر در طی فلوروسکوپی کنترل می شود. پس از قرار گیری کاتتر در مکان مورد نظر ماده کنتراست تزریق میشود. در طی تزریق از بیمار خواسته می شود تا نفس کشیده و برای چندین ثانیه نفس خود را نگه دارد.آنگاه یک سری کلیشه x-ray تهیه می شود. بیمار باید به آرامی برای جلوگیری از محو شدن تصویر بخوابد. بسته به مشکل مورد نظر پروسه ممکن است بیش از یک بار تکرار شود.
آنژیوگرافی ریه بین 1 تا 2 ساعت طول می کشد پس از انجام آزمون ، کاتتر از محل خارج شده و فشار لازم به مدت 10 تا 15 دقیقه برای جلوگیری از خونریزی به محل پانکچر و کاتتریزه وارد میشود. منطقه پانکچر، بانداژ محکم شده و در صورت درد، داروی مسکن تجویز می گردد. در صورتی که کاتتر درون بازو جای گرفته باشد بهتر است که هیچ گونه خونریزی از محل پانکچر puncture نباشد و فشارخون تا چند روز کنترل گردد. در صورتی که کاتتر در کشاله ران قرار داده شده بهتر است که پا تا 8 ساعت پس از آزمون بصورت straight قرار گیرد می توان بسته یخ را برای کاهش درد در منطقه puncture قرار داد.

چگونه و چقدر آنژیوگرا فی توسط بیمار احساس می شود

تزریق ممکن است باعث ایجاد درد در مدت کوتاهی شود و بیمار درد کوتاه مدت ناگهانی را در هنگام قرارگیری کاتتر در رگ ممکن است احساس نماید . بیمار ممکن است فشار حرکت کاتتر را احساس نماید. در شرایط ناراحتی بدین شکل ، بهتر است پزشک خود را مطلع سازید. درد و ناراحتی بیمار ممکن است با داروهای تسکینی مازاد کاهش یابد. زمانی که ماده کنتراست تزریق می گردد بیمار احتمالاً گرما را در ناحیه مورد مطالعه احساس خواهد کرد. بیمار بهتر است از پزشک سؤال نماید که چه زمان و کجا گرما احساس می نماید یا به زبان ساده تر گرم میشود( گر گرفتگی ).
احساس حساسیت به گرما و گرم شدن در گروهی از بیماران شدید و در گروهی خفیف می باشد .
بیمار ممکن است دچار سر درد کوتاه مدت، برافروختگی صورت و ایجاد طعم شوری و فلزی در دهان گردد. این احساس ها ممکن است به سرعت از بین برود گروهی از افرا د دچار تهوع شده و این احساس آنها با استفراغ همراه خواهد بود. اما در هر صورت این مورد چندان رایج نیست .بیمار در حین تزریق ممکن است دچار سینه درد و سرفه شود اما بهتر است از سرفه کردن اجتناب نماید. پس از انجام آزمون ، احتمال وجود کبودی و خون مردگی در محل ورود کاتتر، وجود دارد.

ریسکها و خطرات آزمون

اگرچه خطرات و ریسک ایجاد هر گونه مشکل حاد و بزرگی توسط آنژیوگرافی ریه بسیار کم است ،اما شماری از عوارض ممکن است حاصل شوند. در بیشتر موارد ، عوارض در حین آزمون یا 2 ساعت پس از انجام آزمون بوجود می آیند:
1- ریسک جزیی از لحاظ ایجاد و گسترش واکنشهای آلرژیک به مواد کنتراست ید دار وجود دارد.این واکنش ممکن است خفیف ( بصورت جوشهای پوستی و احساس خارش ) و یا شدید ( تنفس سخت و تنگی نفس و شوک ناگهانی ) باشد. مرگ و میر به جهت واکنشهای حساسیتی نادراست. بیشتر reaction ها را میتوان با دارو کنترل نمود. اما بهتر است در صورت داشتن هر گونه واکنش آلرژیک و حساسیتی ( مثل تب - الرژی به ید- اسم -کهیر - آلرژی غذایی ) پزشک خود را مطلع سازید.
2- احتمال کمی وجود دارد که کاتتر به رگ آسیب رساند و لخته خون از دیواره رگ کنده شود. این لخته جدا شده ممکن است به سمت ریه رفته و سد راه جریان خون شود( امبولی ریه pulmonary embolism)
3- آسیب به کلیه به عنوان یک ریسک احتمالی است که ممکن است به نارسایی کلیه منتهی شود. ماده کنتراست مورد استفاده در حین آزمون کم آبی بیش از حد و آسیب مستقیم به کلیه ها را می تواند ایجاد نماید. لذا این مسئله نگرانی خاصی را برای افراد مبتلا به مشکلات کلیوی ، دیابت ، یا بیماران مبتلا به dehydration ( از دست رفتن آب بدن ) بوجود می آورد. توجهات خاص در حین آنژیوگرافی برای بیماران مبتلا به این مشکلات لازم می باشد.
4- همواره خطر جزیی از جهت expose و در معرض اشعه X قرار گرفتن وجود دارد ( در اشعه های سطوح کم استفاده شده در این آزمون ) در صورت نیاز اساسی به آنژیوگرافی، آسیب اشعهX در مقایسه با سود و منفعت فراوان آزمون ، بسیار کم می باشد.
5- ریسک پایینی از جهت ایجاد ضربان قلب نا منظم و ابنورمال وجود دارد که معمولاً بدون درمان خاصی این ابنورمالی رفع می گردد.
اگر بیمار دچار ضعف عضلات صورت ، مشکل بینایی یا بیان منقطع و نا مفهوم شد و یا ساق پای بیمار سرد ، دچار رنگ پریدگی و یا سستی و بی حسی، در هنگام و یا پس از آزمون گردید باید به سرعت پزشک یا پرستار را مطلع سازد.

نتایج
پزشک ممکن است بلافاصله پس از آزمون به گروهی از نتایج آزمون و برداشتهای حاصل از آزمون اشاره نماید، اما گزارش کامل در طی دو روز بهتر است آماده گردد.


نرمال:

ماده کنتراست بطور مساوی و یکنواخت در داخل عروق خونی جریان یابد.
هیچگونه تنگی، انسداد یا پربودن ماده حاجب در قسمت و یا دیگر ابنورمالهای عروق خونی دیده نشود . فشار شریان پولموناری نرمال باشد.

ابنرمال :
انسداد یا تنگی موجود در یک شریان ریوی ، وجود لخته خون یا هر ماده دیگر که راه جریان خون به ریه را می بندد، آشکار میشود(امبولی ریه ) که در این صورت عروق ابنرمال و غیر طبیعی یا blockage در بین عروق ریه وجود دارد.
اگر عروق خونی در موقعیت طبیعی و نرمال نباشد بیانگر وجود تومور و یا هر توده فشاری خواهد بود.

چه عواملی بر آزمون تاثیر می گذارد

1- آنژیوگرافی برای افراد حامله انجام نمی گیرد.
2- اگر بیمار نتواند آرام بخوابد یا تنفس خود را بدرستی در حین آزمون نگه دارد ( جلوگیری از آرتیفکت حرکتی و تنفسی ) نتایج درستی از آزمون بدست نخواهدآمد.
3- گرفتگی و انسداد یا انحنا و خمیدگی عروق که در اثر آرترواسکلروزیس ، فشارخون بالا و یا سن ایجاد میگردد ممکن است قرار گرفتن کاتتر را در محل صحیح خود مشکل سازد و یا حتی از قرارگیری درست کاتتر درمحل مناسب ، جلوگیری نماید.4- در صورتی که عروق خونی تامین کننده خون ریه ها فشار بالا داشته باشند، آنژیوگرافی ریه انجام نمی پذیرد hypertention) .(pulmonary (MRA) Magnetice resonance angiograghy و CT Angiographyدر بسیاری از موارد جایگزین آنژیوگرافی معمولی شده اند چرا که این آزمونها به مقدار کمتر تهاجمی هستند و در عین حال آسانتر بوده و در بیشتر مواقع به همان اندازه آنژیوگرافی ریه صحت دارند و حتی به آنژیوگرافی نیز برتری و رجحان دارد. (DSA) Digital subtraction angiography ترکیبی از تکنیکهای آنژیوگرافی و عملکرد کامپیوتر می باشد که تصاویر حاصل از عروق را بهتر نشان می دهد . در طیDSA ، دو تصویر اشعه X دریافت شده که یکی قبل از تزریق ماده حاجب و دیگری پس از تزریق ماده حاجب می باشد. کامپیوتر تصاویر استخوان و بافت نرم و دیگر ساختارهای مزاحم موجود در اولین عکس را از دومین تصویر حذف می نماید و تصویر نهایی بر مونیتور که فقط شامل عروق خونی می باشد نمایان می گردد. DSA امکان استفاده از ماده حاجب کمتری را نسبت به آنژیوگرافی استاندارد فراهم می کند اما در عین حال این تکنیک بسیار به حرکات بیمار در حین تصویر برداری حساس می باشد
آنژیوگرافی شریان فمورال
آنژیوگرافی فمورال روش gold standard برای نمایان کردن آناتومی شریانهای اندام تحتانی است و آخرین مرحله ارزیابی بیماری قبل از انجام عمل جراحی است.
یکی از شایع ترین بیماری ها که سیستم شریانی اندام تحتانی را مبتلا می سازد بیماری آترواسکلروریز ( Atherosclerosis ) می باشد و باعث انسداد شریانهای اندام تحتانی شده و همچنین علت عمده مرگ و ناتوانی در دنیای توسعه یافته است .
آرتریوگرافی روش بسیار مناسب و کارآمدی برای تشخیص محل درگیری در شریانها می باشد ، چون این روش می تواند استنوزیز ، دیلاتاسیون ،‌ انسداد ، پلاک یا اجسام ترومبوتیک را ( که معمولاً با نقص پرشدگی ( filling defects ) معلوم
می شود ) نشان دهد .
بیماری آترواسکلروزیز به دو صورت ایجاد می شود ؛ ایسکمی حاد و ایسکمی مزمن .

ایسکمی حاد Acute ischemia
ایسکمی حاد معمولاً به دنبال حادثه ترومبوامبولیک ( thromboembolic ) ایجاد می شود . معمولاً بیماران از شروع حاد علائم ، به ویژه درد شدید شکایت می کنند . یافته های آنژیوگرافیک در این بیماران ، تعیین محل cut off و run off بدون تشکیل شریانهای collateral و یا با تشکیل تعداد کمی از شریانهای collateral همراه می باشد و ممکن است در هر سطحی از شریان ایجاد شود و بیشتر در سطح شریان تبیال ( tibial ) یا کف پا شایع هستند .
ایسکمی مزمن Chronic ischemia

ایسکمی مزمن در بیش از 80 درصد بیماران مبتلا به بیماری شریانهای اندام تحتانی ایجاد می شود .
آماده سازی بیمار

همانند سایر آزمونها بیمار بایستی آمادگی لازم را برای انجام آزمون داشته باشد . در ارزیابی عمومی بیمار نیز ، شرایط موجود بیمار مثل دیابت قندی ، فشار خون بالا، آنژین ، اختلالات خونی ، آلرژی قبلی نسبت به مواد حاجب رادیواپاک بایستی انجام شود . در همه بیماران عملکرد کلیه بایستی بررسی شود تا از دفع کافی ماده حاجب اطمینان حاصل شود .
چهار تا شش ساعت قبل از انجام آزمون بیمار بایستی غذای جامد نخورد . همچنین بیمار هنگام انجام آزمون دهیدراته نباشد .

نحوه انجام آزمون
پس از اینکه از آمادگی بیمار اطمینان حاصل شد ، بیمار برروی تخت می خوابد . این آنژیوگرافی نیز همانند اکثر آزمونها در صورتی که بیمار مشکل خاصی در شریان فمورال نداشته باشد از طریق شریان فمورال و با روش تراش فمورال انجام می شود .پس از اینکه محل پانکچر ضدعفونی شد ، بی حسی موضعی در محل پانکچر توسط تزریق 10ml لیدوکائین %2 ایجاد می شود .
پس از اینکه محل پانکچر بی حس گردید شیت شریانی وارد شریان فمورال می شود .
بدلیل طبیعت انتشاری بیماری انسدادی عروق ضروری است که در این آزمون علاوه بر شریانهای اندام تحتانی ، از آئورت شکمی و شاخه هایش به عنوان بخشی از آزمون آنژیوگرام تهیه شود .
کاتتر تحت هدایت فلوروسکوپی وارد شریان شده و به سمت آئورت شکمی هدایت می شود و نوک کاتتر در داخل شریان آئورت در حد فضای بین T12/L1 قرار می گیرد . برای تهیه آئورتوگرام به طور معمول از کاتتر Pigtail استفاده می شود که دارای سوراخهای جانبی می باشد . آنژیوگرام ها در نماهای AP و در صورت لزوم ابلیک و لترال تهیه می شود . در نمای لترال اغلب اطلاعاتی به دست می آید که ممکن است در نمای AP بدست نیاید . به طور تقریبی 50-40میلی متر ماده حاجب با آهنگ 25-20 میلی متردر ثانیه تزریق می شود . آنژیوگرام با 2 فریم در ثانیه ( FPS ) به مدت 4-2 ثانیه ، 1FPS به مدت 5-3 ثانیه ،2/FPS 1( یا فریم یک ثانیه در میان ) به مدت 8-6 ثانیه تهیه می شود . قبل از تهیه آنژیوگرام ، تحت فلوروسکوپی تزریق ماده حاجب به منظور تست انجام می شود و با توجه به سرعت جریان خون و نحوه عبور ماده حاجب( Contrast clearance ) تعداد فریم ها در ثانیه کاهش و یا افزایش می یابد .
تهیه نماهای ابلیک برای شریانهای ایلیاک در بیشتر موارد لازم است .
به منظور آنژیوگرافی لگن و اندامها ، کاتتر پائین تر کشیده شده و در چهارسانتی متری بالای محل دو شاخه شدن آئورت قرار می گیرد .
با استفاده از روش stepping ( حرکت رویه تخت در حین تهیه آنژیوگرام ) از ml 90-60 ماده حاجب استفاده میشود . آنژیوگرام ها از ناحیه لگن ؛ با FPS1 به مدت 4 ثانیه ، ران ؛ FPS1 به مدت 3 ثانیه ، زانو ؛ FPS1 به مدت 4 ثانیه و ساق؛ FPS1 به مدت 4 ثانیه تهیه می شوند .
در دستگاه های Digital Subtraction Angiography ) DSA) به طور معمول ماده حاجب با نسبت 3 : 1 رقیق می شود . حجم تزریق نیز با ضریب 2 کاهش می یابد بدون اینکه کیفیت تصویر تحت تاثیر قرار بگیرد .
در دستگاههای DSA قبل از تزریق ماده حاجب تصاویر ماسک ( mask ) تهیه می شود . این تصاویر به عنوان تصاویر زمینه استفاده شده تا از تصاویری که شامل ماده حاجب می باشند subtract شوند .
معمولاً در نمای AP منشا شریانهای فمورال سطحی و عمقی ( Superficial and profunda femoris ) در محل دو شاخه شدن شریان فمورال مشترک به طور جداگانه نشان داده نمی شود . به همین خاطر از نمای ابلیک استفاده می شود و در آن نما ، شدت انسداد در صورت وجود معلوم می شود . همین طور ، منشأ شریانهای ایلیاک داخلی ممکن است به طور کامل درنمای استاندارد AP رویت نشود ولی در نمای ابلیک بهتر نمایان شود.
نمای ابلیک تهیه شده بسته به نوع رگ مورد مطالعه دارد . نمای RAO ) LPO) برای ارزیابی محل دو شاخه شدن شریان فمورال مشترک راست و محل دو شاخه شدن شریان ایلیاک مشترک چپ ، نمای مناسبی می باشد .
از نمای ابلیک(RPO ( LAO نیز به منظور نمایش محل دو شاخه شدن شریان فمورال مشترک چپ و محل دو شاخه شدن شریان ایلیاک راست استفاده می شود.
برای ارزیابی ضایعات انسدادی فمورال ، پوپلیته و شریانهای Run off ، نمای AP به طور معمول کافی می باشد .
به منظور ارزیابی تومورها و آنوریسم ها در ران ، زانو وساق نمای لترال مفید می باشد . در مچ پا ، وقتی که پاها به سمت بیرون می چرخند شریانهایrun off دیستال بهتر نمایان می شوند .
پس از تهیه تمامی آنژیوگرام ها و بررسی مجدد آنها ، کاتتر بیرون کشیده شده و نیز شیت شریانی بیرون کشیده می شود و برای جلوگیری از خونریزی در محل پانکچر توسط انگشتان برروی شریان فشار وارد می شود . معمولاً فشار به مدت 15-10 دقیقه اعمال می شود و این زمان برای جلوگیری از خونریزی و تشکیل هماتوم در محل پانکچر کافی می باشد . این کار به ویژه در بیماران با فشار خون بالا و بیمارانی که مشکلات انعقادی دارند مهم می باشد .
بیمار بایستی پس از اتمام آزمون به مدت 6-4 ساعت استراحت مطلق داشته باشد . در صورت عدم موفقیت در روش ترانس فمورال برای عبور کاتتر از شریان ایلیاک به سمت آئورت بدلیل انسداد شریان ایلیاک از روش ترانس آگزیلاری یا ترانس براکیال استفاده میشود .
آنژیوگرافی اندام فوقانی
در این آزمون نیز همانند سایر آزمونها بیمار باید آمادگی های لازم را قبل از انجام آزمون داشته باشد. به طور معمول این آزمون نیز به روش ترانس فمورال انجام می شود و بسته به نوع اندیکاسیون آن، ممکن است علاوه بر آنژیوگرافی از اندام فوقانی، آنژیوگرافی از قوس آئورت و شاخه های آن برای بررسی آنها انجام شود. به منظور انجام آنژیوگرافی از قوس آئورت، از کاتترpigtial استفاده می شود و بهتر است برای تهیه آنژیوگرام تیوب تشدید کننده تصویر (Image intensifier tube) در موقعیت LAO 35° قرار بگیرد تا شریانها کاملاً از هم جدا شوند و برروی هم همپوشانی ننمایند. با توجه به جریان سریع خون در قوس آئورت و washout سریع ماده حاجب بهتر است آنژیوگرامها با آهنگ FPS 6-5 تهیه شوند و ماده حاجب با آهنگ ml/s 20-15 و حجم کلی ml 25 تزریق شود.
پس از تهیه آنژیوگرام از قوس آئورت و بررسی آن، در صورتی که منشأ شریان ساب کلاوین مورد نظر تنگی نداشت، کاتتریزه می شود. برای این منظور بیشتر از کاتترهای MP (multi purpose)استفاده می شود.پس از کاتتریزاسیون شریان ساب کلاوین،آنژیوگرام ها از شریان ساب کلاوین تا دیستال اندام فوقانی با آهنگ اکسپوز2FPSتهیه می گردند. با توجه به موقعیت کاتتر نیز ml20-5 ماده حاجب 160-200mgI/ml به طور معمول کافی می باشد.
بایستی به این نکته توجه نمود در صورتی که اندیکاسیون انجام آنژیوگرافی بررسی AVM یا AVF یا سایر مالفورماسیون های عروقی باشد که سرعت جریان خون و Washout ماده حاجب در آنها سریعتر است، از تعداد فریم (fps) و ماده حاجب بیشتر استفاده نمود. همچنین گرم نمودن دست به منظور دیلاتاسیون عروق و پر شدن بهتر شریانهای کوچک انتهایی از ماده حاجب پیشنهاد می شود.

اندیکاسیون های آنژیوگرافی اندام فوقانی :

1- ترومای نافذ : بیشتر توسط گلوله یا ضربه چاقو ایجاد می شود که منجر به آسیب انتیما، پارگی عروق با یا بدون اکستراوازیشن خون، تشکیل سودوآنوریسم ، dissection، انسداد،ترومبوز یا اسپاسم، تشکیل فیستول شریانی – وریدی (AVF)، و جابه جایی شریان توسط هماتوم می شود.

2- ترومای غیر نافذ : ترومای حاصل از آسیب مفصل یا استخوان، شکستگی ها و دررفتگی ها که می توانند منجر به آسیب شریانی شوند.

3- آرترویواسکلروز(Arteriosclerosis)؛ آرتریواسکلروز سمپتوماتیک در مقایسه با اندام تحتانی در اندام فوقانی شایع نیست و آرتریوگرافی به ندرت در ارزیابی آن به کار می رود.

4- Raynaud`s phenomenon ؛ حالت وازواسپاستیک آیدوپاتیک عروق کوچک اندامها است که به طور شایع در زنان جوان اتفاق می افتد و اغلب در مقایسه با اندام تحتانی در اندام فوقانی علامت دار می باشد. علائم شامل درد، بی حسی و سوزش، رنگ پریدگی، سیانوز وrubor می باشد و با سرما تشدید می شود.

5- بیماری برگر ( (Buerger's disease

6- مالفورماسیونهای شریانی – وریدی (AVM)

7- آمبولیزاسیون

8- Thoracic outlet obstruction

9- Subclavion steal

10-تومورهای استخوان و نسج نرم: در گذشته به منظور تعیین stage تومور و planningجراحی یا کموتراپی تومورهای خوش خیم و بدخیم، هم اولیه و هم متاستاتیک، از آنژیوگرافی تشخیصی استفاده می نمودند. در حال حاضر، با گسترش و توسعه دستگاه های CT اسکن وMRI و پزشکی هسته ای، ارزش تشخیصی آنژیوگرافی به موارد نادری که سایر تجهیزات قادر به تعیین ارتباط تومور با ساختارهای عروقی مجاور نیستند، محدود می شود.
آنژیوگرافی رنال
Renal Angiography

در آنژیوگراف رنال به طور سلکتیو و یا غیر سلکتیو از سیستم خونرسانی کلیه ها آنژیوگرام تهیه می شود . در این آزمون نیز همانند آزمونهای دیگر آنژیوگرافی، بیمار بایستی آمادگی های لازم را به منظور انجام آزمون داشته باشد و اقدامات لازم را پیش از آزمون انجام دهد . همچنین برای انجام این آزمون لازم است که روده هاتمیز باشند . چند ساعت قبل از شروع آزمون بیمار می تواند غذای سبک میل کند و مایعات بنوشد تا از دهیدراسیون پیشگیری شود .
با توجه به اینکه آرامش بیمار در حین انجام آزمون مهم می باشد ، یک آرام بخش به بیماری که اضطراب و هیجان دارد ، داده شده و بایستی به آن 0.5mg آتروپین ( atropine ) اضافه شود تا از ایجاد رفلکس وازوواگال ( vasovagal reflex ) در بیماران مستعد ، جلوگیری نماید .
قبل از شروع آزمون ، فشار خون بیمار بایستی اندازه گرفته شود و ثبت شود و ضربان شریان دیستال محل پانکچر چک شود .
در آنژیوگرافی رنال، شریان فمورال محل مناسبی برای پانکچر و ورود کاتتر است . ولی با توجه به اینکه کاتترها و گایدوایرهای مدرن ابعاد کوچکتری در مقایسه با آنچه در دهه گذشته بودند ، دارند ،‌آنژیوگراف ترانس براکیال و ترانس لومبار ، به ویژه برای ورود کاتتر با اندازه های4Fیا5F ( از1.27 تا 1.59میلی متر ) ، در بین مردم عمومیت پیدا کرده است . روش ترانس براکیال دارای آینده روشنی است زیرا افراد تمایل دارند که این روش در مورد بیماران سرپایی انجام شود. روش ترانس لومبار به ندرت برای آنژیوگرافی رنال استفاده می شود و روش ترانس آگزیلاری به خاطر میزان مشکلاتش استفاده نمی شود .
پس از اینکه محل پانکچر ضد عفونی شد ، بی حسی موضعی ایجاد شده و شریان فمورال مشترک یا براکیال پانکچر می شود . سوزنی که به منظور پانکچر مورد استفاده قرار می گیرد دارای سایزهای متفاوتی می باشد که از( 18gauge ( 1.28mm تا 21 (0.82mm ) می تواند انتخاب شود . اندازه سوزن انتخابی بستگی به اندازه کاتتر و گایدوایر و شریان که قرار است وارد آن شوند دارد .

گاید وایرها ، کاتترها و تکنیک کاتتریزاسیون
گایدوایرها اندازه ها و ساختارهای متفاوتی دارند . بیشتر گایدوایرها دارای نوک انعطاف پذیری به شکل J می باشند . معمولترین اندازه ای که برای شریان فمورال استفاده می گردد قطر0.89mm دارد . اما گایدوایرهای کوچکتر ، 0.45 یا 0.81 میلی متر ، اغلب برای آئورتوگرافی لومبار رنال از طریق شریان فمورال یا براکیال استفاده می شود .
کاتتر مورد استفاده برای آنژیوگرافی رنال براساس اندیکاسیون انجام آزمون انتخاب می شود . به منظور انجام آنژیوگرافی رنال از دو نوع کاتتر استفاده می شود . یکی برای تزریق در داخل آئورت و به طور غیر سلکتیو و دیگری برای آنژیوگرافی سلکتیو رنال .
در ابتدا برای آنژیوگرافی غیرسلکتیو رنال ، از کاتتر پلی اتیلن ( polyethylen ) که فقط یک سوراخ در انتهای آن وجود داشت ( end hole ) استفاده می شد . نوک کاتتر در داخل آئورت در سطح منشأ شریانهای رنال قرار می گرفت و هنگام تزریق بولوس ( Bolus ) ، قسمت اعظم ماده حاجب به شریانهای splanchnic می رسید و در نتیجه اطلاعات مربوط به خونرسانی شریانهای رنال کاهش می یافت . برای کاهش اثر فشاری دارو ( jet effect ) سوراخهای جانبی در کاتتر ایجاد گردید و نوک کاتتر به تدریج باریک شده و تنگ تر شده است . انواع دیگری از کاتترها برای آئورتوگرافی semiselective طراحی شدند و توسعه یافتند . کاتتر حلقه ای ( کاتتری بدون سوراخ در انتها ولی با دو سوراخ جانبی که از طریق شیت تفلونی وارد می شود ) و کاتتری با نوک دراز که کم کم باریک می شود ( بعدها آن را کاتتر pigtail نامیدند ) ایجاد شدند .
کاتتر رادیوپاک ( Rediopaque ) به طور معمول برای آنژیوگرافی رنال استفاده می شود و اندازه قطر خارجی آن 6F یا 7F است و قادر می باشد ماده حاجب را با آهنگ حدود 20ml درثانیه هنگامی که در آئورت لومبار قرار گرفته است عبور دهد .
به طور کلی توافق شده که در آنژیوگرافی رنال ، قبل از انجام آنژیوگرافی سلکتیو رنال ، یک آئورتوگرام تهیه شود و در صورتی که اطلاعات مورد نظر بدست نیامد ، آنژیوگرافی سلکتیو انجام شود . با توجه به مزایای زیاد کاتتر pigtail در مقایسه با انواع دیگر ، می توان از آن برای آنژیوگرافی غیر سلکتیو رنال استفاده کرد . سپس برای انجام آنژیوگرافی سلکتیو کلیه ها بایستی کاتتر تعویض شود . ( درحال حاضر از کاتتر cobra برای انجام آنژیوگرافی سلکتیو رنال استفاده می شود ) .

ماده حاجب
میزان تزریق ماده حاجب به آهنگ جریان خون رنال ، جثه بیمار و اندازه آئورت لومبار دارد . در آنژیوگرافی ( DSA ) غیر سلکتیو رنال 30 تا 40 میلی لیتر ماده حاجب یونی یا غیر یونی که شامل 150mg ید در میلی لیتر است با آهنگ 20ml در ثانیه تزریق می شود .
در آنژیوگرافی(DSA )سلکتیو رنال ، 8 تا 10 میلی لیتر ماده حاجب

( 100mgI/ml ) با آهنگ 5 میلی لیتر در ثانیه تزریق می شود و در دستگاه های غیر دیجیتال از ماده حاجب 200mgI/ml) low-osmolar ) استفاده می شود . در بیمارانی که جریان خون کلیه شان کاهش یافته ، مقداری ماده حاجب و آهنگ تزریق بایستی کاهش یابد . بنابراین در بیماریهای شدید کلیوی تزریق 3 تا 4 میلی لیتر ماده حاجب با آهنگ 2 تا 3 میلی لیتر در ثانیه کافی می باشد .

تکنیک رادیوگرافی
آنژیوگرافی غیر سلکتیو رنال

کاتتر در حدود آئورت لومبار و شریانهای رنال قرار گرفته و آنژیوگرافی غیر سلکتیو انجام می شود . برای تهیه فاز شریانی ، 2 فریم در ثانیه در بیشتر موارد اطلاعات کافی را فراهم می نماید. معمولاً تهیه 6 فریم در طول 3 ثانیه فاز شریان را پوشش می دهد . برای تصویربرداری فاز نفروگرام و وریدی یک فریم در دو ثانیه ( fps½ ) در ادامه فاز شریانی کافی است ( یعنی 6 فریم در طول 12 ثانیه ) . به خصوص در بیماران با فشار خون بالا ، نشان دادن محل انشعاب شریان رنال از آئورت مهم می باشد و چون شریانها اغلب از سطح قدامی – خارجی (Anterolateral) آئورت جدا می شوند ، ممکن است لازم باشد که تصاویر ابلیک تهیه شود .

آنژیوگرافی سلکتیو رنال
آنژیوگرافی سلکتیو رنال فقط وقتی انجام می شود که اطلاعات مورد نظر از طریق آنژیوگرافی غیر سلکتیو رنال بدست نیاید و یا برای بدست آوردن اطلاعات بیشتر به صورت سلکتیو انجام شود .برای آنژیوگرافی سلکتیو رنال ، زمان تزریق به طور معمول 1 تا 2 ثانیه می باشد . معمولاً چهار فریم در طی دو ثانیه فاز شریانی را نشان می دهد و چهار فریم در 8 ثانیه فازهای نفروگرام و وریدی را پوشش می دهد .همچنین به منظور بررسی تومورها اگر دز زیادی از ماده حاجب تزریق شود ،‌یک اکسپوز هر یک ثانیه در میان برای تهیه تصاویر فازهای شریانی و وریدی کافی می باشد .
پس از تهیه تصاویر لازم و بررسی آنها ،‌کاتتر خارج گردیده و پس از آن شیت شریان نیز خارج شده و همانند سایر روشها محل پانکچر کمپرس شده و بیمار تحت نظر قرار می گیرد .

Fluorescein Angiography

آنژیوگرافی فلورسین به منظور تشخیص مشکلات شبکیه چشم و بیماری های مرتبط با سیستم خونرسانی آن انجام می شود .
در این آ‍زمون از قطره های چشم استفاده می شود تا مردمکهای چشم بیمار گشاد شوند . پس از چکاندن قطره ، بیمار چانه و پیشانی خود را برروی دستگاه قرار داده و ثابت نگه می دارد .
ماده سدیم فلورسین ( sodium Fluorescein ) توسط سرنگ به داخل ورید در دست بیمار تزریق می شود . این ماده به سمت عروق خونی چشم جریان می یابد .
در این آزمون نیاز به استفاده از اشعه x نمی باشد . در عوض ، مجموعه سریعی از عکسهای فتوگرافی close-up از چشم بیمار تهیه می شود .
در این آزمون در دو نوبت فتوگراف ها تهیه می شوند . مجموعه اول بلافاصله بعد از تزریق دارو و مجموعه دوم تقریباً 20 دقیقه بعد از اینکه ماده از سیستم عروقی بیمار منتقل شده تهیه می شود . آزمون حدود یک ساعت به طور می انجامد
 
Similar threads

Similar threads

بالا